Neutropenia Febril: Diagnóstico e Manejo de Alto Risco

UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2019

Enunciado

Homem de 65 anos, em tratamento para linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B (linfoma de alto grau), realizou até o momento 3 ciclos, sendo o último há 10 dias, com ótima resposta, sem evidência atual de neoplasia em atividade. Há 3 horas, apresenta febre de 38,2 °C já tendo sido medicado com dipirona. Exame físico: BEG, descorado +/4, PA 130 x 70 mmHg e FC 96 bpm. Hemograma: Hb 10,6 g/dL, Ht 32%, leucócitos totais 1400/mm³ (90 neutrófilos, 1330 linfócitos, 150 monócitos, 100 eosinófilos) e plaquetas 80000/mm³. O diagnóstico e a conduta são:

Alternativas

1. A) neutropenia febril de baixo risco, pois o paciente está hemodinamicamente estável e não apresenta alterações ao exame clínico; antitérmicos se necessário, já que a perspectiva de recuperação de neutrófilos é de menos de 7 dias.
2. B) neutropenia febril de baixo risco; tratamento domiciliar com antibiticoterapia de amplo espectro, amoxicilina-clavulanato e ciprofloxacina, até que haja recuperação de neutrófilos.
3. C) neutropenia febril; identificar o foco primário de infecção para direcionar a antibioticoterapia específica.
4. D) neutropenia febril de alto risco; coleta de hemoculturas e antibioticoterapia com monoterapia com beta-lactâmico com espectro antipseudomonas.

Pérola Clínica

Neutropenia febril alto risco (ANC <100, comorbidades) → Hemoculturas + ATB IV empírico antipseudomonas.

Resumo-Chave

O paciente apresenta neutropenia febril de alto risco devido à neutropenia grave (neutrófilos absolutos <100/mm³) e ao histórico de quimioterapia para linfoma. A conduta inicial é crucial e inclui coleta de hemoculturas e início imediato de antibioticoterapia empírica intravenosa com cobertura para Pseudomonas aeruginosa.

Contexto Educacional

A neutropenia febril é uma complicação grave e potencialmente fatal da quimioterapia mielossupressora, caracterizada pela presença de febre em um paciente com contagem de neutrófilos significativamente reduzida. É uma emergência oncológica que exige reconhecimento e tratamento imediatos, pois pode progredir rapidamente para sepse e choque séptico. O diagnóstico baseia-se na definição de febre e neutropenia. A estratificação de risco é fundamental para guiar a conduta: pacientes de alto risco (neutropenia profunda, comorbidades, instabilidade hemodinâmica) necessitam de internação e antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro. Pacientes de baixo risco podem, em alguns casos, ser tratados ambulatorialmente com antibióticos orais. A conduta inicial para pacientes de alto risco inclui a coleta de hemoculturas (e outras culturas conforme o foco suspeito) e o início imediato de antibioticoterapia empírica. A escolha do antibiótico deve cobrir bactérias Gram-negativas, especialmente Pseudomonas aeruginosa, e Gram-positivas. Monoterapia com beta-lactâmicos antipseudomonas (como cefepime, piperacilina-tazobactam ou meropenem) é frequentemente a escolha inicial. O atraso no início do tratamento está associado a um aumento significativo da mortalidade.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para definir neutropenia febril?

Neutropenia febril é definida pela presença de febre (temperatura oral única ≥ 38,3°C ou ≥ 38,0°C por mais de uma hora) em um paciente com neutropenia (contagem absoluta de neutrófilos < 500/mm³ ou < 1000/mm³ com previsão de queda para < 500/mm³ nas próximas 48 horas).

Como é feita a estratificação de risco na neutropenia febril?

A estratificação de risco é feita para determinar se o paciente é de baixo ou alto risco para complicações graves. Fatores de alto risco incluem neutropenia profunda (<100 neutrófilos), neutropenia prolongada (>7 dias), instabilidade hemodinâmica, comorbidades significativas, e escore MASCC baixo.

Qual a importância da cobertura antipseudomonas na antibioticoterapia empírica?

A cobertura antipseudomonas é crucial na antibioticoterapia empírica para neutropenia febril de alto risco, pois Pseudomonas aeruginosa é um patógeno comum e agressivo em pacientes imunocomprometidos, associado a alta morbimortalidade se não tratado prontamente.

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