FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2020
Mulher de 27 anos, em tratamento para leucemia mieloide aguda com última sessão de quimioterapia há 10 dias, procura o pronto-socorro por febre há 2 horas, sem foco aparente. Nega internações recentes ou uso de antibiótico profilático. Ao exame físico encontra-se prostrada, sem alterações ao exame físico, exceto por pressão arterial de 62x 30 mmHg, temperatura 39,2°C e frequência cardíaca de 132 batimentos por minuto. Qual esquema antibiótico é preconizado para essa situação?
Neutropenia febril com choque séptico → Cefepime (Pseudomonas) + Vancomicina (Gram-positivos/MRSA) é a conduta inicial.
Pacientes com neutropenia febril e instabilidade hemodinâmica (choque séptico) necessitam de antibioticoterapia empírica de amplo espectro imediata, cobrindo Gram-negativos (incluindo Pseudomonas) e Gram-positivos (como Staphylococcus aureus resistente à meticilina - MRSA).
A neutropenia febril é uma emergência oncológica comum e potencialmente fatal, definida pela presença de febre em um paciente com contagem de neutrófilos muito baixa. É uma complicação frequente da quimioterapia mielossupressora, como a utilizada no tratamento da leucemia mieloide aguda. A importância clínica reside no alto risco de sepse e choque séptico, com rápida progressão e mortalidade significativa se não tratada prontamente. A fisiopatologia envolve a perda da barreira imunológica primária (neutrófilos), tornando o paciente suscetível a infecções por microrganismos da flora endógena ou exógena. A febre, muitas vezes sem foco aparente, é o único sinal de infecção. A instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia) indica progressão para choque séptico. O diagnóstico é clínico, e a conduta deve ser imediata, mesmo antes da identificação do patógeno. O tratamento empírico com antibioticoterapia de amplo espectro deve ser iniciado em até uma hora após a apresentação. Para pacientes de alto risco (como a da questão, com choque séptico), o esquema inicial deve cobrir Gram-negativos (incluindo Pseudomonas aeruginosa, com drogas como Cefepime, Meropenem ou Piperacilina-Tazobactam) e Gram-positivos (com Vancomicina, devido ao risco de MRSA, infecções de cateter ou mucosite grave). O prognóstico depende da rapidez e adequação do tratamento.
Neutropenia febril é definida como uma temperatura oral única ≥ 38,3°C ou ≥ 38,0°C por mais de uma hora, associada a uma contagem de neutrófilos < 500 células/mm³ ou < 1000 células/mm³ com previsão de queda para < 500.
Pseudomonas aeruginosa é um patógeno Gram-negativo comum em pacientes neutropênicos, associado a infecções graves e alta mortalidade, exigindo antibióticos com atividade anti-pseudomonas no esquema empírico inicial.
A Vancomicina é adicionada em casos de instabilidade hemodinâmica (choque séptico), suspeita de infecção relacionada a cateter, infecção de pele e partes moles, pneumonia, mucosite grave, ou colonização prévia por MRSA.
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