FBHC - Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia (SE) — Prova 2020
Clara, 25 anos, encontra-se em tratamento com quimioterapia neoadjuvante (doxorrubicina e ciclofosfamida) para um carcinoma ductal invasivo localmente avançado da mama esquerda. Procurou o pronto socorro em virtude de febre há 1 hora, relatando mal estar inespecífico, odinofagia e adinamia. No exame físico houve o seguinte registro: BEG, alerta, orientada, Tax 38,4 oC, anictérica, sem edema, mucosa oral lesionada, ausculta respiratória sem alterações, eupneica, ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas e discreto sopro mitral sistólico, FC 118 bpm, PA 120 x 70 mmHg, abdome inocente, sem déficit neurológico. Laboratório inicial: Hb 10,3 g/dL, 700 leucócitos (390 segmentados, 300 linfócitos, 10 eosinófilos), 89000 plaquetas, Cr 1,4, Ur 43, Na 129, K 3,7. Diante da narrativa, qual seria a melhor conduta?
Neutropenia febril de alto risco (mucosite, instabilidade) → ATB de amplo espectro com cobertura para Gram-positivos e Gram-negativos.
A paciente apresenta neutropenia febril (neutrófilos < 500/mm³ e febre > 38,3°C ou > 38°C por 1h) e fatores de alto risco (mucosite, taquicardia, quimioterapia mielossupressora). A conduta inicial deve ser agressiva, com antibioticoterapia empírica de amplo espectro, cobrindo Gram-negativos (incluindo Pseudomonas) e Gram-positivos (devido à mucosite e risco de infecção por cateter/pele).
A neutropenia febril é uma emergência oncológica que exige reconhecimento e tratamento imediatos. É definida pela presença de febre em um paciente com neutropenia (contagem absoluta de neutrófilos < 500/mm³ ou < 1000/mm³ com previsão de queda). A incidência é alta em pacientes submetidos a quimioterapia mielossupressora, e a mortalidade pode ser significativa se não tratada prontamente. A fisiopatologia envolve a supressão da medula óssea pela quimioterapia, resultando em neutropenia e comprometimento da defesa imune. A febre é frequentemente o único sinal de infecção grave, que pode ser bacteriana, fúngica ou viral. A avaliação inicial deve incluir a estratificação de risco (MASCC score ou critérios de alto/baixo risco) e a busca por focos infecciosos, embora em muitos casos o foco não seja identificado. O tratamento é empírico e deve ser iniciado imediatamente após a coleta de culturas. Pacientes de alto risco (como a do enunciado) necessitam de internação e antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, cobrindo Gram-negativos (incluindo Pseudomonas) e, em situações específicas (mucosite grave, instabilidade hemodinâmica, infecção de cateter), Gram-positivos. A escolha do antibiótico deve considerar o perfil de resistência local e os fatores de risco do paciente.
A neutropenia febril é definida por uma temperatura oral única ≥ 38,3°C ou ≥ 38,0°C por uma hora, com contagem absoluta de neutrófilos (CAN) < 500/mm³ ou < 1000/mm³ com previsão de queda para < 500/mm³ em 48h. Alto risco inclui comorbidades, instabilidade hemodinâmica, mucosite grave, neutropenia prolongada e profunda.
Para neutropenia febril de alto risco, a terapia empírica inicial deve cobrir Gram-negativos (incluindo Pseudomonas aeruginosa) com um beta-lactâmico anti-pseudomonas (ex: cefepime, piperacilina-tazobactam, meropenem). A adição de vancomicina ou outro agente para Gram-positivos é indicada se houver suspeita de infecção por Gram-positivos (ex: mucosite, infecção de cateter, instabilidade hemodinâmica).
A mucosite é um fator de risco crucial porque as lesões na mucosa oral e gastrointestinal servem como porta de entrada para bactérias da flora normal, aumentando significativamente o risco de bacteremia por Gram-positivos, como Streptococcus viridans, que pode levar a sepse grave.
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