CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2024
Paciente de 38 anos, do sexo masculino relata febre, odinofagia tontura e mialgia há 2 dias. Está em tratamento de LMA há 7 dias. Sem outras comorbidades. Sinais vitais: PA 70x50 mmHg, FC: 128 bpm, FR: 26rpm, TAx: 36,1ºC, satO2: 98% ar ambiente. Exame físico: enantema difuso em pilares amigdalianos sem abscessos com raras placas esbranquiçadas em área lateral da língua. Esplenomegalia não dolorosa. Exames complementares em andamento. Iniciada ressuscitação volêmica com ringer 1000ml. A conduta imediata é:
Neutropenia febril + Choque Séptico em LMA → ATB empírico imediato com cobertura para Gram-negativos (Pseudomonas) e Gram-positivos (MRSA).
Paciente com LMA em quimioterapia, neutropenia febril e sinais de choque (PA 70x50, FC 128) exige antibioticoterapia empírica de amplo espectro IMEDIATA. Meropenem cobre Gram-negativos (incluindo Pseudomonas) e alguns Gram-positivos, enquanto Vancomicina adiciona cobertura para Gram-positivos resistentes (MRSA), crucial em pacientes de alto risco.
A neutropenia febril é uma emergência oncológica comum e potencialmente fatal, especialmente em pacientes submetidos a quimioterapia mieloablativa, como os com Leucemia Mieloide Aguda (LMA). A ausência de neutrófilos funcionais compromete gravemente a resposta imune, tornando o paciente vulnerável a infecções bacterianas e fúngicas que podem progredir rapidamente para sepse e choque séptico. O diagnóstico precoce e a intervenção imediata são cruciais para a sobrevida. O paciente do caso apresenta neutropenia febril (em tratamento de LMA há 7 dias, com febre e odinofagia) e sinais claros de choque séptico (hipotensão, taquicardia, taquipneia). A conduta imediata, após a ressuscitação volêmica, é a administração de antibioticoterapia empírica de amplo espectro. A escolha dos antibióticos deve cobrir os patógenos mais prováveis, incluindo bactérias Gram-negativas (como Pseudomonas aeruginosa, um patógeno comum e agressivo em neutropênicos) e Gram-positivas, especialmente em pacientes de alto risco ou com sinais de sepse grave. Nesse cenário, a combinação de Meropenem (um carbapenêmico com excelente cobertura para Gram-negativos, incluindo Pseudomonas, e alguns Gram-positivos) e Vancomicina (para cobrir Gram-positivos resistentes, como MRSA, que é uma preocupação em pacientes com cateteres, mucosite ou instabilidade hemodinâmica) é uma escolha robusta e apropriada. Aguardar resultados de hemocultura ou usar antibióticos de espectro mais restrito atrasaria o tratamento e aumentaria significativamente o risco de mortalidade. A reavaliação contínua e o ajuste da terapia com base em culturas e na resposta clínica são etapas subsequentes importantes.
Neutropenia febril é definida como febre (temperatura oral ≥ 38,3°C ou ≥ 38°C por 1 hora) em um paciente com neutropenia (neutrófilos < 500/mm³ ou < 1000/mm³ com queda prevista para < 500/mm³). É uma emergência oncológica devido ao alto risco de infecções graves e sepse, com rápida progressão e mortalidade.
A conduta inicial é a ressuscitação volêmica e a administração imediata de antibioticoterapia empírica de amplo espectro, cobrindo Gram-negativos (especialmente Pseudomonas aeruginosa) e Gram-positivos, devido ao alto risco de sepse e mortalidade.
Meropenem é um carbapenêmico de amplo espectro que oferece excelente cobertura para Gram-negativos, incluindo Pseudomonas, e alguns Gram-positivos. A Vancomicina é adicionada para cobrir Gram-positivos resistentes, como Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), que são comuns em pacientes oncológicos com cateteres ou em choque séptico grave.
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