SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2020
Homem de 44 anos é levado à Unidade de Pronto-Atendimento com história de duas semanas de febre, cefaleia intensa progressiva e episódios de desorientação. Há um dia, apresenta convulsões tônico-clônicas generalizadas. Ao exame: hipocorado 2+/4+, emagrecido; Glasgow 13, hemiparesia esquerda; ausência de sinais de irritação meníngea. Familiares relatam que fazia acompanhamento por infecção por HIV mas abandonou tratamento há 1 ano. Exames de um mês atrás: CD4 = 80 células/mm³ (VR = acima de 500 células/mm³), carga viral = 246.000 cópias/mL (VR = abaixo de 40 cópias/ml). TC de crânio com contraste teve o seguinte resultado (ver imagem). LEGENDA: VR: valor de referência. Com base na principal hipótese para o caso, qual o próximo passo do processo diagnóstico?
Paciente HIV com CD4 < 100 e lesões cerebrais múltiplas anelares na TC → prova terapêutica para toxoplasmose.
Em pacientes com HIV e imunossupressão grave (CD4 < 100), apresentando sintomas neurológicos focais e lesões cerebrais múltiplas com realce anelar na TC, a principal hipótese é neurotoxoplasmose. Nesses casos, a prova terapêutica com sulfadiazina e pirimetamina é o próximo passo diagnóstico e terapêutico.
A neurotoxoplasmose é a infecção oportunista mais comum do sistema nervoso central em pacientes com HIV/AIDS, especialmente aqueles com contagem de CD4 abaixo de 100 células/mm³. É causada pela reativação de cistos latentes de Toxoplasma gondii. A apresentação clínica é variada, incluindo cefaleia, febre, alterações do estado mental, déficits neurológicos focais (como hemiparesia) e convulsões. A suspeita é alta em pacientes imunossuprimidos com esses sintomas. O diagnóstico da neurotoxoplasmose é primariamente presuntivo, baseado na tríade de fatores de risco (HIV, CD4 baixo), achados clínicos e imagens cerebrais. A tomografia computadorizada ou ressonância magnética de crânio tipicamente revela lesões múltiplas, com realce anelar após contraste, frequentemente localizadas nos gânglios da base e na junção córtico-subcortical. A sorologia para Toxoplasma IgG é útil, mas um resultado negativo não exclui a doença em imunossuprimidos. Diante de um quadro clínico e radiológico sugestivo, o próximo passo é iniciar a prova terapêutica com sulfadiazina e pirimetamina (com ácido folínico para prevenir mielossupressão). A melhora clínica e radiológica em 10 a 14 dias confirma o diagnóstico. A biópsia cerebral é reservada para casos atípicos ou que não respondem à prova terapêutica, devido à sua invasividade e riscos.
A TC de crânio geralmente revela lesões múltiplas, arredondadas ou ovais, com realce anelar após contraste, localizadas predominantemente nos gânglios da base e na junção córtico-subcortical.
Em pacientes com HIV e CD4 baixo, com quadro clínico e radiológico sugestivos de neurotoxoplasmose, a prova terapêutica com sulfadiazina e pirimetamina é eficaz e menos invasiva que a biópsia. A melhora clínica e radiológica em 10-14 dias confirma o diagnóstico.
Os principais diagnósticos diferenciais incluem linfoma primário do sistema nervoso central, leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP), tuberculoma e criptococoma.
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