Santa Casa de Araçatuba (SP) — Prova 2022
Homem de 56 anos, com infecção pelo vírus HIV diagnosticado há 10 anos, porém, nunca iniciou terapia antirretroviral. Procura o pronto-socorro por quadro de rebaixamento do nível de consciência e hemiparesia em hemicorpo direito. A tomografia de crânio mostrou lesões nodulares, ovaladas, localizadas na região dos gânglios da base e na região cortico-subcortical, com presença de halo de edema. Assinale a alternativa com a principal hipótese diagnóstica e uma opção terapêutica:
HIV sem TARV + Lesões nodulares com halo de edema em gânglios da base → Neurotoxoplasmose = Sulfametoxazol+Trimetoprima.
Em paciente HIV positivo sem terapia antirretroviral (TARV) e com lesões cerebrais nodulares, ovaladas, com halo de edema, predominantemente nos gânglios da base, a principal hipótese é neurotoxoplasmose. O tratamento de escolha é sulfametoxazol+trimetoprima (SMX-TMP) em altas doses.
A neurotoxoplasmose é a infecção oportunista mais comum do sistema nervoso central (SNC) em pacientes com infecção pelo vírus HIV, especialmente naqueles com imunossupressão grave (contagem de CD4 < 100 células/mm³) e que não estão em terapia antirretroviral (TARV) ou que a abandonaram. É causada pela reativação de cistos latentes de Toxoplasma gondii no cérebro. A apresentação clínica é variada, incluindo cefaleia, febre, convulsões, déficits neurológicos focais e alterações do nível de consciência. O diagnóstico é primariamente clínico e radiológico. A tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) de crânio tipicamente revela lesões múltiplas, nodulares ou ovaladas, com realce em anel após contraste e significativo halo de edema perilesional. Essas lesões têm predileção pelos gânglios da base, córtex e junção cortico-subcortical. A sorologia para IgG anti-Toxoplasma é geralmente positiva, indicando infecção prévia. Em casos atípicos ou refratários, a biópsia cerebral pode ser necessária. O tratamento de escolha para a neurotoxoplasmose é a combinação de sulfadiazina e pirimetamina, com ácido folínico para prevenir a toxicidade medular da pirimetamina. No entanto, a combinação de sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) em altas doses é uma alternativa eficaz e amplamente utilizada, especialmente em locais onde a pirimetamina não está disponível. A resposta clínica e radiológica ao tratamento empírico é um forte indicativo do diagnóstico. A profilaxia secundária (manutenção) e primária (para pacientes com CD4 baixo e sorologia positiva) são cruciais para prevenir a recorrência e a primeira infecção, respectivamente.
As manifestações são variadas e dependem da localização das lesões, incluindo cefaleia, febre, convulsões, déficits neurológicos focais (como hemiparesia, afasia), alterações do estado mental e rebaixamento do nível de consciência.
O diagnóstico é baseado na tríade clínica (sintomas neurológicos), radiológica (lesões múltiplas, nodulares, com realce em anel e edema, preferencialmente nos gânglios da base na TC/RM) e sorológica (IgG anti-Toxoplasma positivo). A resposta ao tratamento empírico também é um critério diagnóstico.
O tratamento de primeira linha é a combinação de sulfadiazina e pirimetamina, com ácido folínico. No entanto, sulfametoxazol+trimetoprima em altas doses é uma alternativa eficaz, especialmente onde a pirimetamina não está disponível, agindo por inibição sequencial da síntese de folato no parasita.
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