INCA - Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (RJ) — Prova 2020
Um homem é levado ao pronto-socorro queixando-se de fraqueza no dimidio esquerdo e cefaleia há 2 dias. É portador de AIDS e abandonou o tratamento há 8 meses, quando apresentava contagem de CD4 89/mm3 e carga viral 345.000cópias/mcL. Ao exame físico, apresenta PA: 120X74mmHg, FC: 76bpm, FR: 15ipm, SpO2: 96%, Tax: 38,4ºC. O exame neurológico revela hemiparesia e hiperreflexia nos membros superior e inferior esquerdos. Sem outras anormalidades. Tomografia computadorizada do crânio com contraste intravenoso: Considerando o caso descrito, assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico MAIS PROVÁVEL para as alterações neurológicas observadas no paciente.
Paciente HIV com CD4 < 100 e lesões cerebrais em anel na TC → Neurotoxoplasmose até prova em contrário.
Em pacientes com AIDS e imunossupressão grave (CD4 < 200, especialmente < 100), a neurotoxoplasmose é a causa mais comum de lesões cerebrais focais. A apresentação clínica com déficits neurológicos focais e cefaleia, juntamente com a imagem de TC de crânio (que tipicamente mostra lesões múltiplas em anel com captação de contraste), é altamente sugestiva.
A neurotoxoplasmose é a infecção oportunista mais comum do sistema nervoso central em pacientes com AIDS, especialmente naqueles com contagem de linfócitos CD4 abaixo de 100 células/mm³. É causada pela reativação de cistos latentes de Toxoplasma gondii. A apresentação clínica é variada, mas frequentemente inclui déficits neurológicos focais, cefaleia e convulsões, refletindo a localização das lesões cerebrais. O diagnóstico é tipicamente presuntivo, baseado na tríade de imunossupressão grave (CD4 baixo), achados clínicos neurológicos focais e imagens cerebrais características. A tomografia computadorizada ou ressonância magnética do crânio geralmente revela lesões múltiplas, com captação de contraste em anel e edema perilesional, localizadas preferencialmente nos gânglios da base e na junção córtico-subcortical. A sorologia para Toxoplasma IgG é quase sempre positiva. O tratamento empírico com sulfadiazina e pirimetamina é iniciado, e a melhora clínica e radiológica em 1-2 semanas confirma o diagnóstico. A profilaxia primária é indicada para pacientes com CD4 < 100 e sorologia positiva para Toxoplasma, geralmente com sulfametoxazol-trimetoprim, que também previne a pneumonia por Pneumocystis jirovecii. É crucial diferenciar de outras causas de lesões cerebrais em HIV, como linfoma primário do SNC e leucoencefalopatia progressiva multifocal, que geralmente não apresentam captação em anel.
Os achados clínicos incluem déficits neurológicos focais (como hemiparesia, afasia), cefaleia, convulsões, alterações do estado mental e febre.
O diagnóstico é presuntivo em pacientes com HIV e CD4 < 100 células/mm³, com sintomas neurológicos focais e lesões cerebrais múltiplas em anel na TC ou RM, e melhora clínica após o início do tratamento empírico.
O tratamento de primeira linha consiste em sulfadiazina e pirimetamina, com ácido folínico para prevenir a toxicidade medular da pirimetamina.
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