FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2022
Idoso de 76 anos, hipertenso, diabético, doença renal crônica estadio 4, com sequela motora à esquerda de acidente vascular encefálico isquêmico, ocorrido há 2 anos. Internado há 10 dias por fratura de colo de fêmur esquerdo. Há 4 dias, diagnosticada pneumonia nosocomial, por tosse, febre, leucocitose e consolidação à radiografia de tórax. Introduzidas cefepima e hidratação cautelosa, apresentou melhora clínica e laboratorial após 72 horas. Há 1 dia, evoluiu com afasia, mioclonia e crises convulsivas reentrantes, sem deficit focais aparentes. Tomografia de crânio demonstrou área de encefalomalácea à direita, sem sinais de sangramento ou desvio de linha média. Qual é a principal hipótese diagnóstica para explicar as alterações neurológicas?
Idoso com DRC e uso de cefepima → Afasia, mioclonia, convulsões = Suspeitar de neurotoxicidade por cefepima.
A cefepima, um antibiótico beta-lactâmico, pode causar neurotoxicidade, especialmente em pacientes com disfunção renal, devido ao acúmulo do fármaco. Os sintomas incluem encefalopatia, afasia, mioclonias e crises convulsivas. A suspeita é alta em pacientes idosos com doença renal crônica que desenvolvem esses sintomas após o início da medicação.
A neurotoxicidade por cefepima é uma complicação grave, mas subdiagnosticada, que afeta principalmente pacientes criticamente enfermos com fatores de risco. A cefepima é um antibiótico beta-lactâmico de quarta geração amplamente utilizado para infecções graves. A prevalência de neurotoxicidade pode chegar a 15% em pacientes com disfunção renal, destacando a importância de um alto índice de suspeita. A importância clínica reside em reconhecer prontamente essa condição para evitar morbidade e mortalidade significativas. A fisiopatologia envolve o acúmulo de cefepima e seus metabólitos no sistema nervoso central, especialmente quando há comprometimento da função renal e a dose não é ajustada. A cefepima atua como um antagonista GABA-A, o que pode explicar os sintomas de hiperexcitabilidade neuronal. O diagnóstico é clínico, baseado na temporalidade entre o início do fármaco e o surgimento dos sintomas neurológicos, na presença de fatores de risco e na exclusão de outras causas. O EEG pode mostrar atividade epileptiforme generalizada ou lentificação. O tratamento primário é a suspensão imediata da cefepima. Em casos graves de insuficiência renal e sintomas neurológicos persistentes, a hemodiálise pode ser eficaz na remoção do fármaco. O prognóstico geralmente é bom com a interrupção do medicamento, com resolução completa dos sintomas na maioria dos pacientes. No entanto, a recuperação pode levar dias a semanas, e a identificação tardia pode levar a sequelas permanentes ou óbito.
Os principais fatores de risco para neurotoxicidade por cefepima incluem insuficiência renal (com dose não ajustada), idade avançada, lesão cerebral pré-existente (como AVE), e uso concomitante de outros fármacos neurotóxicos. O acúmulo do antibiótico no sistema nervoso central é o mecanismo principal.
Os sintomas clínicos da neurotoxicidade por cefepima são variados e incluem encefalopatia (confusão, letargia), afasia, mioclonias, convulsões (incluindo estado de mal epiléptico não convulsivo), e coma. A gravidade pode variar de leve a fatal.
A diferenciação envolve a revisão da história medicamentosa, avaliação da função renal, e exclusão de outras causas como novo AVE, distúrbios metabólicos (uremia, hiponatremia), infecções do SNC e hipóxia. A melhora clínica após a suspensão da cefepima ou hemodiálise (em casos graves) é um forte indicativo.
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