Santa Casa de Alfenas - Casa de Caridade (MG) — Prova 2024
Um homem de 40 anos, emagrecido, foi admitido na Santa Casa de Alfenas com história de dificuldade de marcha há 6 meses, com piora há 1 semana. Nega doenças prévias. Ao exame físico, tem andar com base alargada, parestesias e disestesias, sobretudo em membros inferiores, perda de sensibilidade propriocetptiva e vibratória, além de pupilas de Argyll-Robertson. Com base nas informações, marque a alternativa que apresenta o diagnóstico mais provável:
Ataxia sensitiva, parestesias, perda proprioceptiva e pupilas de Argyll-Robertson em adulto → Neurossífilis parenquimatosa (Tabes Dorsalis).
O quadro clínico descrito, com ataxia sensitiva, parestesias, perda de sensibilidade proprioceptiva e vibratória, e as clássicas pupilas de Argyll-Robertson, é altamente sugestivo de Tabes Dorsalis, uma forma de neurossífilis parenquimatosa tardia.
A neurossífilis é uma complicação da sífilis que ocorre quando a bactéria Treponema pallidum invade o sistema nervoso central. Pode se manifestar em qualquer estágio da doença, mas as formas parenquimatosas, como a Tabes Dorsalis, são manifestações tardias da sífilis terciária, surgindo anos ou décadas após a infecção inicial. Sua importância clínica reside na gravidade das sequelas neurológicas se não tratada, e na necessidade de um alto índice de suspeita, especialmente em pacientes com fatores de risco ou quadros neurológicos inexplicados. A fisiopatologia da Tabes Dorsalis envolve a degeneração progressiva das colunas posteriores da medula espinhal e das raízes dorsais, levando à perda da propriocepção e da sensibilidade vibratória. Isso resulta em ataxia sensitiva (dificuldade de marcha que piora com o fechamento dos olhos), parestesias, disestesias e as características pupilas de Argyll-Robertson. A suspeita deve ser levantada em pacientes com esses sintomas neurológicos, mesmo na ausência de história de sífilis prévia, devido ao longo período de latência. O tratamento da neurossífilis é feito com penicilina cristalina aquosa intravenosa por 10-14 dias. É crucial o acompanhamento com punções lombares seriadas para monitorar a resposta ao tratamento, com normalização dos parâmetros do LCR. O prognóstico depende da extensão do dano neurológico no momento do diagnóstico, mas o tratamento pode interromper a progressão da doença e, em alguns casos, melhorar os sintomas.
As pupilas de Argyll-Robertson são pequenas, irregulares, não reagem à luz, mas reagem à acomodação (miose na convergência). São um sinal clássico e quase patognomônico da neurossífilis, especialmente da Tabes Dorsalis.
A Tabes Dorsalis é uma degeneração das colunas posteriores da medula espinhal e das raízes dorsais, resultando em perda de sensibilidade proprioceptiva e vibratória, ataxia sensitiva, dores lancinantes e disfunção autonômica.
O diagnóstico é confirmado pela análise do líquido cefalorraquidiano (LCR), que pode mostrar pleocitose, aumento de proteínas e VDRL reativo no LCR. Testes treponêmicos séricos (FTA-ABS, TPPA) também são importantes.
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