CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2024
Paciente de 35 anos apresenta baixa acuidade visual súbita no olho direito há dois dias. Neste olho, apresenta acuidade visual 0,1. Ao exame, observa-se câmara anterior sem reação, reflexo fotomotor direto reduzido, celularidade vítrea discreta, edema de nervo óptico e edema de mácula com exsudatos radiais. O olho esquerdo não tem alterações. Diante do quadro, qual a conduta inicial mais apropriada dentre as abaixo?
Edema de disco + Estrela macular (exsudatos radiais) → Neurorretinite (Bartonella henselae).
A presença de edema de disco óptico associado a uma estrela macular é patognomônica de neurorretinite, sendo a Bartonella henselae a causa infecciosa mais comum, tratada com doxiciclina.
A neurorretinite é uma forma específica de neuropatia óptica inflamatória. Clinicamente, diferencia-se da neurite óptica típica pela ausência de dor à movimentação ocular e pela presença de exsudação macular. É fundamental que o residente reconheça que a neurorretinite 'protege' contra o diagnóstico de Esclerose Múltipla, pois sua fisiopatologia é vascular/infecciosa e não desmielinizante. Além da Bartonella, outras causas incluem sífilis, doença de Lyme e toxoplasmose. O prognóstico visual costuma ser excelente com o tratamento adequado, embora defeitos persistentes no campo visual e palidez de disco possam ocorrer.
A estrela macular é formada pela deposição de exsudatos duros (lipídios e proteínas) na camada de Henle (camada plexiforme externa) da mácula. Esses exsudatos organizam-se em uma configuração radial ou em forma de estrela devido à disposição anatômica oblíqua das fibras nervosas nessa região. Na neurorretinite, o processo primário é uma inflamação dos vasos do disco óptico que leva ao vazamento de fluido para o espaço sub-retiniano e para as camadas da retina. À medida que o fluido é reabsorvido, os lipídios maiores ficam retidos, formando a estrela característica, que geralmente aparece 1 a 2 semanas após o início do edema de disco.
A Bartonella henselae, o agente etiológico da Doença da Arranhadura do Gato, é a causa mais comum de neurorretinite infecciosa. Acomete frequentemente pacientes jovens que tiveram contato com gatos (especialmente filhotes) ou pulgas. O quadro ocular pode ser a única manifestação ou vir acompanhado de linfadenopatia regional e febre. O diagnóstico é clínico, apoiado por sorologia (IgM e IgG) para Bartonella. Embora muitos casos sejam autolimitados em pacientes imunocompetentes, o tratamento antibiótico é recomendado para acelerar a recuperação visual e reduzir o risco de complicações.
A doxiciclina é considerada o tratamento de escolha para a neurorretinite por Bartonella devido à sua excelente penetração ocular e eficácia intracelular contra o patógeno. A dose padrão é de 100 mg, duas vezes ao dia, por 2 a 4 semanas. Em alguns casos, pode ser combinada com rifampicina para potencializar o efeito bactericida. O uso de corticosteroides sistêmicos é controverso; eles podem ser utilizados após o início da cobertura antibiótica para reduzir a inflamação do nervo óptico, mas nunca devem ser usados isoladamente se houver suspeita de etiologia infecciosa, sob risco de piora do quadro.
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