CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2013
Homem, 50 anos de idade, com perda visual bilateral, progressiva e indolor, apresenta os seguintes achados de exame (figura). Qual o diagnóstico mais provável?
Perda visual bilateral, progressiva e indolor + escotoma cecocentral → Neuropatia Tóxica/Nutricional.
A neuropatia óptica tóxica resulta de danos metabólicos simétricos ao feixe papilomacular, frequentemente associados a toxinas externas ou carências vitamínicas.
A neuropatia óptica tóxica e nutricional representa um grupo de doenças caracterizadas por disfunção mitocondrial nas células ganglionares da retina. A simetria bilateral é um marco diagnóstico fundamental que ajuda a diferenciá-la de processos inflamatórios ou compressivos, que costumam ser unilaterais ou assimétricos no início. O exame do fundo de olho pode ser normal nas fases iniciais, evoluindo para hiperemia leve do disco óptico e, eventualmente, palidez temporal ou atrofia óptica total. O diagnóstico diferencial deve incluir a Neuropatia Óptica Hereditária de Leber (LHON), que também apresenta perda visual bilateral e disfunção mitocondrial, mas geralmente com um curso mais agudo e padrão de herança mitocondrial.
As causas são variadas e incluem o uso excessivo de tabaco e álcool (historicamente chamada de ambliopia tabaco-álcool), exposição a agentes químicos como metanol e etilenoglicol, e o uso de certos medicamentos como etambutol, isoniazida, amiodarona e cloranfenicol. Além disso, deficiências nutricionais, especialmente de vitaminas do complexo B (B12, B1, B6) e ácido fólico, desempenham um papel central na fisiopatologia, muitas vezes coexistindo com o uso de substâncias tóxicas.
O achado campimétrico clássico é o escotoma cecocentral bilateral e relativamente simétrico. Este defeito envolve tanto a mancha cega (ponto cego fisiológico) quanto a fixação central, refletindo o dano seletivo às fibras do feixe papilomacular, que são metabolicamente muito ativas e vulneráveis a insultos tóxicos ou nutricionais. Com a progressão, esses escotomas podem aumentar de tamanho, mas raramente progridem para a perda total da percepção luminosa se a causa for removida precocemente.
O prognóstico depende da gravidade do dano axonal no momento do diagnóstico e da rapidez da intervenção. Se a causa (toxina ou deficiência nutricional) for identificada e tratada precocemente, pode haver uma recuperação significativa da acuidade visual ao longo de meses. No entanto, se houver palidez papilar estabelecida (atrofia óptica), a perda visual tende a ser permanente. O tratamento envolve a cessação da exposição ao agente tóxico e a suplementação vitamínica intensiva.
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