CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2018
Paciente submetido à cirurgia bariátrica, meses após o procedimento, apresenta perda visual bilateral e simétrica, lentamente progressiva, associada a atrofia óptica temporal e escotoma cecocentral bilateral no exame de campo visual. Considerando o diagnóstico mais provável, o tratamento deve considerar a reposição de qual vitamina?
Bariátrica + perda visual progressiva + escotoma cecocentral → Reposição de Vitamina B12.
A neuropatia óptica nutricional pós-bariátrica decorre da malabsorção de cobalamina, resultando em degeneração das fibras do feixe papilomacular e perda visual central bilateral.
A neuropatia óptica nutricional é uma complicação evitável, mas grave, em pacientes bariátricos. A fisiopatologia envolve a interrupção da cadeia de transporte de elétrons mitocondrial devido à falta de cofatores vitamínicos, resultando em estresse oxidativo e morte celular das células ganglionares da retina. Além da B12, deficiências de B1 (tiamina), folato e cobre também devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de neuropatias ópticas carenciais. Clinicamente, o paciente apresenta uma baixa acuidade visual insidiosa, indolor e bilateral. O exame de fundo de olho pode ser normal inicialmente, evoluindo para palidez temporal da papila. O tratamento consiste na reposição parenteral imediata de vitamina B12, geralmente 1000 mcg IM diariamente por uma semana, seguida de doses semanais e mensais, dependendo da resposta clínica e dos níveis séricos.
A cirurgia bariátrica, especialmente técnicas disabsortivas como o Bypass em Y de Roux, reduz a produção de fator intrínseco no estômago e a área de absorção no íleo terminal, essenciais para a absorção da vitamina B12 (cobalamina). Sem suplementação adequada, os estoques corporais se esgotam, levando a manifestações hematológicas, neurológicas e oftalmológicas.
O achado clássico é o escotoma cecocentral bilateral e simétrico. Este padrão reflete o dano seletivo ao feixe papilomacular, que é responsável pela visão central e de cores. Com a progressão, pode haver palidez temporal do disco óptico, indicando atrofia das fibras nervosas correspondentes.
A reversibilidade depende do estágio do diagnóstico. Se tratada precocemente, antes da instalação de atrofia óptica severa, a visão pode melhorar significativamente. No entanto, em casos crônicos com palidez discal estabelecida, a recuperação funcional é limitada, enfatizando a importância do rastreamento pós-operatório.
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