CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2023
Após realizar cirurgia cardíaca, paciente evoluiu com perda visual bilateral. O exame ocular mostrou pupilas pouco reagentes ao estímulo luminoso, defeito aferente relativo duas cruzes à esquerda e fundo de olho normal. Qual das alternativas abaixo melhor explicaria o quadro?
Perda visual súbita pós-op + fundo de olho normal + DPAR = PION.
A PION ocorre por isquemia da porção retrobulbar do nervo óptico, comum em cirurgias longas com hipotensão, apresentando fundo de olho inicialmente normal.
A Neuropatia Óptica Isquêmica Posterior (PION) é uma complicação devastadora e rara de cirurgias não oculares de grande porte. Diferente da forma anterior (NOIA), a PION não apresenta sinais visíveis na fundoscopia inicial, o que pode retardar o diagnóstico. A fisiopatologia envolve um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio no segmento retrobulbar do nervo óptico. Em pacientes pós-cirúrgicos com queixa de baixa visão, a presença de um Defeito Pupilar Aferente Relativo (DPAR) é um sinal de alerta para neuropatia óptica. O prognóstico visual da PION perioperatória é geralmente reservado, com pouca recuperação funcional, tornando a prevenção (manejo hemodinâmico e de fluidos) a estratégia mais importante.
A principal diferença clínica na fase aguda é o aspecto do disco óptico ao exame de fundo de olho. Na NOIA, o disco apresenta-se edemaciado (pálido ou hiperemiado), pois a isquemia ocorre na cabeça do nervo óptico (suprida pelas artérias ciliares posteriores curtas). Na PION, a isquemia ocorre na porção retrobulbar do nervo, portanto, o fundo de olho é inicialmente normal, evoluindo para atrofia óptica apenas após 4 a 8 semanas.
Essas cirurgias frequentemente envolvem fatores de risco críticos: tempo cirúrgico prolongado, perda sanguínea significativa (anemia), hipotensão arterial sistêmica, uso de vasopressores e, em cirurgias de coluna, posição prona com aumento da pressão intraocular ou orbital. Esses fatores reduzem a pressão de perfusão do nervo óptico em sua porção posterior, que possui uma vascularização do tipo 'zona de fronteira' menos robusta que a anterior.
O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na história de perda visual súbita (geralmente bilateral e indolor) após um evento sistêmico ou cirúrgico, presença de defeito pupilar aferente relativo (se assimétrico) ou pupilas pouco reagentes (se simétrico), e um exame de fundo de olho normal que exclui causas retinianas ou de disco óptico. Exames de imagem (RM) podem ser feitos para excluir causas compressivas ou infartos corticais.
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