CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2007
Mulher, 76 anos de idade, diabética, chega ao pronto-socorro com quadro de cefaleia frontal e baixa de visão súbita no olho direito há poucas horas. Refere dor à mastigação, mialgia e perda de peso nas últimas semanas. Exame ocular revela acuidade visual de projeção luminosa em OD e de 20/30 em OE. Fundoscopia mostra edema de disco à direita. Sobre esta paciente a hipótese diagnóstica mais provável e que deve ser primariamente investigada é:
Idoso + cefaleia + claudicação de mandíbula + perda visual súbita = Arterite de Células Gigantes.
A NOIA arterítica é uma emergência oftalmológica ligada à arterite de células gigantes, exigindo diagnóstico rápido para evitar cegueira bilateral.
A Neuropatia Óptica Isquêmica Anterior Arterítica (NOIA-A) é a manifestação ocular mais grave da Arterite de Células Gigantes (ACG), uma vasculite de grandes e médios vasos. A fisiopatologia envolve a oclusão das artérias ciliares posteriores curtas, que suprem a cabeça do nervo óptico. O diagnóstico precoce é vital, pois o risco de perda visual bilateral é alto sem tratamento. Clinicamente, o paciente apresenta perda visual súbita e profunda, associada a edema de papila pálido. O manejo envolve o uso de corticosteroides em altas doses para suprimir a inflamação vascular. A biópsia da artéria temporal continua sendo o padrão-ouro diagnóstico, mas o tratamento nunca deve ser retardado à espera do procedimento ou do resultado histopatológico.
A claudicação de mandíbula é um dos sintomas mais específicos da Arterite de Células Gigantes (ACG). Ocorre devido à isquemia dos músculos masseter e temporal durante a mastigação. Outros sintomas comuns incluem cefaleia temporal de início recente, hipersensibilidade no couro cabeludo, febre, perda de peso e sintomas de polimialgia reumática, como dor e rigidez em cinturas escapular e pélvica. A presença desses sinais em um paciente idoso com perda visual súbita deve elevar imediatamente a suspeita de NOIA arterítica.
A NOIA não arterítica (NOIA-NA) costuma ocorrer em pacientes mais jovens (50-70 anos) com fatores de risco vasculares (HAS, DM, apneia do sono) e disco óptico de risco ('disk at risk'). Já a NOIA arterítica ocorre em pacientes mais idosos (>70 anos), apresenta sintomas sistêmicos (claudicação, mialgia), marcadores inflamatórios (VHS e PCR) significativamente elevados e um edema de disco óptico frequentemente mais pálido. A perda visual na forma arterítica costuma ser muito mais grave e súbita.
A conduta deve ser imediata com a administração de corticoterapia sistêmica em doses elevadas (frequentemente pulsoterapia com metilprednisolona) antes mesmo do resultado da biópsia da artéria temporal. O objetivo principal não é recuperar a visão do olho afetado, que raramente ocorre, mas sim proteger o olho contralateral, que pode ser acometido em horas ou dias se não tratado. Exames laboratoriais como VHS e PCR devem ser solicitados com urgência.
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