CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2010
Paciente com 70 anos de idade, apresentando meningioma de seio cavernoso à direita, oftalmoplegia à direita e boa acuidade visual em ambos os olhos, foi submetido a tratamento radioterápico por feixe externo (25 sessões) com boa resposta e redução parcial do tumor. Após 7 meses, apresentou baixa visual acentuada e de aparecimento súbito em ambos os olhos. Os reflexos pupilares estavam abolidos e ao exame de fundo de olho apresentava palidez de disco óptico acentuada em ambos os olhos. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Baixa visual súbita/indolor meses após radioterapia craniana → Neuropatia Óptica Actínica (Necrose).
A neuropatia óptica actínica é uma complicação tardia e grave da radioterapia, caracterizada por isquemia e necrose do nervo óptico, ocorrendo geralmente 6 a 24 meses após o tratamento.
O tratamento de tumores de base de crânio, como o meningioma de seio cavernoso, frequentemente coloca o sistema visual em risco devido à proximidade anatômica. A radioterapia é eficaz, mas possui limites de tolerância tecidual. O nervo óptico é relativamente resistente a doses baixas, mas sensível a doses cumulativas elevadas. A neuropatia actínica manifesta-se com palidez de disco óptico e defeitos de campo visual graves. Diferenciar essa condição da recidiva tumoral é crucial: a recidiva costuma ser progressiva e visível em exames de imagem, enquanto a neuropatia actínica pode apresentar RM inicial normal ou com realce do nervo, seguida de atrofia.
É uma forma de neuropatia óptica isquêmica causada por danos por radiação ionizante ao nervo óptico ou ao quiasma. A radiação provoca danos endoteliais vasculares e desmielinização direta, levando à oclusão de pequenos vasos e necrose tecidual. O quadro clínico típico é de perda visual súbita, indolor e geralmente irreversível, ocorrendo meses ou anos após a exposição à radioterapia.
A neuropatia actínica raramente ocorre imediatamente após a radioterapia. O período de latência clássico varia de 6 meses a 3 anos, com um pico de incidência entre 12 e 18 meses. No caso clínico apresentado, o surgimento após 7 meses é perfeitamente compatível com essa complicação tardia da radiação utilizada para tratar o meningioma.
Os principais fatores são a dose total de radiação (geralmente doses acima de 50-55 Gy aumentam o risco), a dose por fração (frações maiores que 2 Gy são mais perigosas), o volume de tecido irradiado e a proximidade do tumor às estruturas ópticas. Fatores do paciente, como diabetes, hipertensão e quimioterapia concomitante, também podem potencializar o dano vascular.
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