HIS - Hospital Infantil Sabará (SP) — Prova 2020
Homem, 68 anos de idade, em seguimento ambulatorial por diabetes mellitus tipo 2 há 20 anos, atualmente em uso de metformina e gliclazida, com doses otimizadas. Há 3 meses iniciou o uso de insulina NPH com 10 UI ao acordar e ao deitar-se. Nega outras comorbidades. Queixa-se de queimação plantar bilateral, pior à direita, principalmente à noite, com melhora ao caminhar. Nega outros sintomas. Ao exame clínico: bom estado, corado, hidratado, sem alterações em semiologias pulmonar, cardíaca ou abdominal.Membros inferiores: sem edema, pulsos pediosos e tibial posterior simétricos e amplos, ausência de sensibilidade ao monofilamento 10g em 2 pontos plantares bilateralmente. Teste com diapazão 128Hz, com ausência de sensibilidade em hálux direito, preservados nos demais pontos. Exames complementares: glicemia de jejum: 136 mg/dL; Hemoglobina glicada: 7,8%; Creatinina: 0,8 mg/dL; Ureia: 48 mg/dL; Sódio: 138 mEq/dL; Potássio: 3,8 mEq/dL; Relação proteína/creatinina urinária: 0,8 g/g. Controle domiciliar de glicemia capilar, reproduzido a seguir. Qual deve ser a conduta neste momento?
Neuropatia diabética dolorosa: pregabalina ou amitriptilina são primeira linha; ajustar insulina NPH conforme glicemias domiciliares.
O paciente apresenta neuropatia diabética periférica dolorosa, com dor neuropática (queimação plantar, pior à noite, melhora ao caminhar) e perda de sensibilidade. O tratamento da dor neuropática inclui pregabalina ou amitriptilina. O controle glicêmico ainda está subótimo (HbA1c 7,8%, GJ 136 mg/dL), e a insulina NPH noturna precisa ser ajustada para controlar a glicemia de jejum.
A neuropatia diabética periférica é uma complicação comum e debilitante do diabetes mellitus, afetando até 50% dos pacientes com doença de longa data. Caracteriza-se por danos aos nervos periféricos, resultando em sintomas sensoriais (dor em queimação, formigamento, dormência) e motores, além de perda da sensibilidade protetora, o que aumenta o risco de úlceras e amputações. O controle glicêmico rigoroso é fundamental para prevenir ou retardar sua progressão. O diagnóstico da neuropatia diabética é clínico, baseado nos sintomas e no exame físico, que pode revelar perda de sensibilidade ao monofilamento, vibração e reflexos. O tratamento da dor neuropática é desafiador e envolve medicamentos como pregabalina, gabapentina, duloxetina e amitriptilina. É importante ressaltar que o tratamento sintomático não substitui a necessidade de otimização do controle glicêmico. No caso apresentado, o paciente tem um controle glicêmico subótimo (HbA1c 7,8%, glicemia de jejum 136 mg/dL) e sintomas de neuropatia dolorosa. A insulina NPH noturna é responsável por controlar a glicemia de jejum. Portanto, é necessário ajustar a dose de NPH noturna para melhorar o controle glicêmico e iniciar um medicamento para a dor neuropática, como a pregabalina ou amitriptilina. A introdução de insulina regular no café não abordaria a glicemia de jejum elevada de forma primária.
Os sintomas incluem dor em queimação, formigamento, dormência, choque elétrico, principalmente em extremidades (pés), pior à noite e com melhora ao caminhar. Pode haver perda de sensibilidade protetora.
Fármacos de primeira linha incluem antidepressivos tricíclicos (amitriptilina), inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (duloxetina) e anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina).
A glicemia de jejum é primariamente controlada pela dose de insulina NPH administrada antes de deitar. Se a glicemia de jejum estiver elevada, a dose noturna de NPH deve ser aumentada.
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