TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2023
Paciente de 59 anos de idade chega em seu ambulatório com dor em região dorsal esquerda constante de média intensidade, pouco responsiva a analgésicos com evolução de três meses. O exame clínico foi normal. Realizou raio X de tórax normal e ressonância magnética da coluna dorsal, também normal. Refere que, antes do início do quadro, apresentou um eritema com bolhas e vesículas, além de ardência na pele em mesma topografia, que melhorou espontaneamente. De acordo com o caso apresentado, qual a melhor conduta terapêutica a seguir?
Dor neuropática após resolução de vesículas de Herpes-zóster = Neuralgia Pós-Herpética.
A neuralgia pós-herpética é uma dor neuropática crônica que persiste após a cicatrização das lesões cutâneas do herpes-zóster, exigindo modulação central e periférica.
A neuralgia pós-herpética (NPH) é definida como a dor que persiste por mais de 90 dias após o início do exantema do herpes-zóster. É causada por danos aos nervos periféricos e centrais durante a reativação do vírus varicela-zóster. O quadro clínico é caracterizado por dor em queimação, pontadas ou alodinia (dor ao toque leve) na mesma distribuição dermatomérica das lesões prévias. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história de vesículas e na persistência da dor. O tratamento visa o controle sintomático, já que a dor pode ser debilitante e impactar severamente a qualidade de vida. As opções de primeira linha incluem antidepressivos tricíclicos, que inibem a recaptação de serotonina e noradrenalina, e gabapentinoides, que se ligam à subunidade alfa-2-delta dos canais de cálcio voltagem-dependentes, reduzindo a liberação de neurotransmissores excitatórios. Terapias tópicas como lidocaína e capsaicina são úteis para pacientes com dor localizada e contraindicações a fármacos sistêmicos.
A primeira linha envolve o uso de antidepressivos tricíclicos (como amitriptilina ou nortriptilina), gabapentinoides (pregabalina ou gabapentina) e, em alguns casos, adesivos de lidocaína. A escolha depende das comorbidades do paciente, como evitar tricíclicos em idosos com risco de arritmias, glaucoma de ângulo fechado ou retenção urinária devido aos efeitos anticolinérgicos.
O uso precoce de antivirais (dentro de 72 horas do início do exantema) na fase aguda do herpes-zóster reduz a gravidade e a duração da dor aguda (neurite herpética). Embora o impacto na prevenção definitiva da neuralgia pós-herpética crônica seja debatido, o tratamento precoce é fundamental para reduzir a carga viral e o dano nervoso inicial.
A capsaicina é indicada como terapia adjuvante ou para pacientes que não toleram medicações sistêmicas. Ela atua na depleção da substância P nos terminais nervosos sensoriais. É importante orientar o paciente que a aplicação pode causar ardência inicial intensa, que tende a diminuir com o uso continuado, sendo necessária a aplicação regular para efeito terapêutico.
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