CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2025
Ao exame de um paciente, observa-se exotropia de grande ângulo e ausência de adução do olho esquerdo. O olho esquerdo apresenta também blefaroptose, midríase, limitação dos movimentos verticais e hipotropia de pequeno ângulo. Qual dos achados abaixo está mais provavelmente associado a esse quadro?
Paralisia do III par → Olho 'para baixo e para fora' + ptose; inciclotorção presente indica IV par íntegro.
A paralisia completa do III par craniano resulta em perda da função de quase todos os músculos extraoculares, exceto o reto lateral (VI par) e o oblíquo superior (IV par), este último causando inciclotorção ao tentar olhar para baixo.
A paralisia do III par craniano (nervo oculomotor) é um desafio diagnóstico na neurologia e oftalmologia. O quadro clínico clássico inclui ptose palpebral severa, exotropia (olho desviado para fora) e hipotropia (olho desviado para baixo). A avaliação da pupila é o passo mais importante para diferenciar causas compressivas (emergências cirúrgicas como aneurismas) de causas isquêmicas. Um detalhe semiológico refinado é a avaliação do IV par (nervo troclear) quando o III par está paralisado. Como o olho não consegue deprimir normalmente, o examinador deve pedir ao paciente para olhar para baixo e observar se ocorre a inciclotorção do globo ocular. A presença deste movimento confirma a integridade do nervo troclear e do músculo oblíquo superior, ajudando a localizar a lesão no tronco cerebral ou no trajeto periférico dos nervos.
A inciclotorção (rotação interna do olho em torno do seu eixo anteroposterior) é a principal ação do músculo oblíquo superior, que é inervado pelo IV par craniano (nervo troclear). Quando um paciente tem paralisia total do III par, ele não consegue aduzir, elevar ou deprimir o olho normalmente. No entanto, se o IV par estiver íntegro, ao tentar olhar para baixo, o músculo oblíquo superior irá contrair-se. Como o olho já está em abdução (pela ação do VI par preservado), a ação de depressão do oblíquo superior é minimizada e sua ação de torção torna-se evidente, confirmando que o nervo troclear não foi afetado.
A presença de midríase (pupila dilatada e não reagente) é um sinal de alarme crítico. As fibras parassimpáticas que controlam a constrição pupilar viajam na periferia do nervo oculomotor. Portanto, uma compressão extrínseca (como um aneurisma da artéria comunicante posterior ou herniação uncal) geralmente afeta essas fibras primeiro, causando midríase. Paralisias que poupam a pupila ('pupillary sparing') são mais frequentemente associadas a causas isquêmicas microvasculares, como diabetes ou hipertensão, onde o núcleo central do nervo é afetado, mas a periferia vascularizada é preservada.
O nervo oculomotor (III par) inerva quatro dos seis músculos extraoculares: reto superior, reto inferior, reto medial e oblíquo inferior. Além disso, inerva o músculo levantador da pálpebra superior (cuja paralisia causa ptose) e o músculo esfíncter da pupila (fibras parassimpáticas). Na paralisia completa, o olho é desviado para fora (pela ação sem oposição do reto lateral - VI par) e levemente para baixo (pela ação do oblíquo superior - IV par), resultando no clássico quadro de 'down and out'.
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