SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2022
Paciente de 22 anos, G1P0A1, comparece ao seu plantão em emergência obstétrica referindo sangramento transvaginal persistente desde curetagem uterina realizada há 45 dias por abortamento espontâneo. Ao exame, você percebe colo amolecido com orifício interno entreaberto. Ela traz exames realizados hoje: beta-hCG quantitativo de 12.000 mIU/ml e ultrassom transvaginal mostrando útero de 150cm³, endométrio de 4mm, imagem heterogênea de limites indefinidos em parede miometrial anterior, apresentando fluxo vascular de baixa resistência ao doppler. Sua principal hipótese diagnóstica e conduta são:
Sangramento pós-aborto/curetagem + beta-hCG persistentemente elevado + US com imagem miometrial vascularizada → Suspeitar NTG e encaminhar para quimioterapia.
A persistência de sangramento vaginal e níveis elevados de beta-hCG após um abortamento e curetagem, juntamente com achados ultrassonográficos de massa miometrial vascularizada, são altamente sugestivos de Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG). A conduta inicial é o encaminhamento para tratamento especializado, que frequentemente envolve quimioterapia.
A Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) é um grupo de doenças raras que se originam do tecido trofoblástico da placenta, podendo ocorrer após qualquer tipo de gestação (molar, abortamento, ectópica ou a termo). O caso clínico apresenta uma situação clássica de NTG persistente pós-abortamento, caracterizada por sangramento vaginal contínuo e níveis de beta-hCG persistentemente elevados, indicando proliferação trofoblástica anormal. O diagnóstico da NTG é primariamente baseado na monitorização dos níveis séricos de beta-hCG. Após um esvaziamento uterino por mola hidatiforme ou abortamento, espera-se que o beta-hCG caia progressivamente até a normalização. A persistência de níveis elevados ou em ascensão, como no caso, é altamente sugestiva de NTG. A ultrassonografia com Doppler é um exame complementar valioso, pois pode identificar lesões miometriais com fluxo vascular de baixa resistência, característico de invasão trofoblástica. A conduta na NTG depende do estadiamento da doença (localizada ou metastática) e do sistema de pontuação de risco da FIGO. A quimioterapia é a base do tratamento para a maioria dos casos de NTG, com regimes de agente único para doença de baixo risco e poliquimioterapia para doença de alto risco. A histerectomia é reservada para casos selecionados, como doença resistente à quimioterapia em mulheres que não desejam preservar a fertilidade. O encaminhamento para um centro de referência com experiência no manejo de NTG é fundamental para otimizar o prognóstico da paciente.
Os principais sinais incluem sangramento vaginal irregular e persistente após uma gestação (molar ou não), níveis de beta-hCG que não caem ou sobem após esvaziamento uterino, e, em casos avançados, sintomas de metástase como tosse (pulmão) ou cefaleia (cérebro).
O beta-hCG é o marcador tumoral mais importante para a NTG. Níveis persistentemente elevados ou em ascensão após o esvaziamento uterino são diagnósticos. Ele também é usado para estadiamento, monitoramento da resposta ao tratamento e seguimento pós-tratamento para detectar recorrências.
A quimioterapia é a principal modalidade de tratamento para a maioria dos casos de NTG, especialmente para doença de alto risco ou metastática. Para doença de baixo risco, metotrexato ou actinomicina D são as opções. Para doença de alto risco, esquemas combinados como EMA/CO (etoposide, metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida, vincristina) são utilizados.
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