UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Gestante, 32 anos de idade, III G, IP, idade gestacional de 10 semanas pela DUM, apresentou sangramento vaginal, submetendo-se à curetagem uterina com diagnóstico de abortamento incompleto. O aspecto macroscópico e o resultado do exame histopatológico do material da cavidade uterina é de mola hidatiforme completa. Exames laboratoriais: hCG: 250.000 UI/L antes da curetagem, 50.000 UI/L após 7 dias, 70.000 UI/L após 14 dias e 85.000UI/L após 21 dias do procedimento. Nessa última avaliação, observou-se o aparecimento de lesão arroxeada na parede vaginal posterior, com 2 cm de diâmetro. Qual é a conduta mais adequada?
Mola hidatiforme + hCG ascendente + metástase → Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) de alto risco = quimioterapia.
A persistência de níveis elevados e ascendentes de hCG após a curetagem de uma mola hidatiforme completa, juntamente com o aparecimento de lesões metastáticas (como na vagina), configura o diagnóstico de Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG). Nesses casos, a conduta é o estadiamento da doença e o início imediato da quimioterapia.
A mola hidatiforme é a forma mais comum de doença trofoblástica gestacional (DTG), uma condição caracterizada pela proliferação anormal do trofoblasto. Após a evacuação de uma mola hidatiforme, é fundamental o seguimento rigoroso dos níveis séricos de beta-hCG, pois cerca de 15-20% das molas completas e 1-5% das molas parciais podem evoluir para neoplasia trofoblástica gestacional (NTG). A NTG é uma forma maligna da DTG e pode ser invasiva ou metastática, sendo crucial seu diagnóstico e tratamento precoces. A fisiopatologia da NTG envolve a persistência de tecido trofoblástico viável e maligno após a gestação molar ou não molar. O diagnóstico de NTG é feito com base na elevação ou platô dos níveis de hCG após a evacuação da mola, ou pela presença de metástases. No caso apresentado, a ascensão do hCG após a curetagem e o aparecimento de uma lesão vaginal (que é uma metástase comum) confirmam o diagnóstico de NTG. A lesão vaginal é um sinal de doença metastática e indica um estágio mais avançado. Diante do diagnóstico de NTG com metástase, a conduta mais adequada é o estadiamento completo da doença para avaliar a extensão da disseminação e, em seguida, iniciar a quimioterapia. A biópsia da lesão vaginal não é a conduta inicial, pois o diagnóstico já é clínico-laboratorial e a prioridade é o tratamento sistêmico. A quimioterapia é altamente eficaz para a NTG, com altas taxas de cura, mesmo em casos metastáticos, dependendo do escore de risco. O estadiamento inclui exames de imagem como tomografia de tórax, abdome e pelve, e ressonância magnética de crânio, se indicado.
O diagnóstico de NTG pós-molar é estabelecido por níveis de hCG que se elevam em três dosagens consecutivas por duas semanas ou mais, ou que permanecem em platô por três dosagens consecutivas por três semanas ou mais, ou ainda pela presença de metástases, como a lesão vaginal no caso apresentado.
O beta-hCG é o principal marcador tumoral para a mola hidatiforme e a NTG. Sua monitorização semanal após a curetagem é crucial para identificar a regressão completa da doença ou a persistência/progressão para NTG. Níveis ascendentes ou em platô indicam a necessidade de investigação e tratamento.
O tratamento da NTG depende do estadiamento e do escore de risco. Casos de baixo risco geralmente são tratados com quimioterapia de agente único (ex: metotrexato ou actinomicina D). Casos de alto risco, como o apresentado com metástase vaginal e hCG elevado, requerem quimioterapia combinada e estadiamento completo para avaliar a extensão da doença.
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