IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Homem, de 66 anos de idade, procura o pronto atendimento por dor abdominal difusa há 5 dias, com parada de eliminação de fezes e flatos no mesmo período. Nega náuseas e vômitos. Relata alteração do hábito intestinal nos últimos 5 meses, com padrão de obstipação. Tem antecedente pessoal de diabetes mellitus tipo 2, tabagismo atual e apendicectomia há 35 anos. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, descorado 1+/4+, com abdome distendido, ruídos hidroaéreos aumentados, flácido, doloroso à palpação difusamente, sem sinais de irritação peritoneal. Sem alterações em região inguinocrural. Toque retal apresenta ampola vazia. Realizou a radiografia convencional mostrada a seguir: Qual é, respectivamente, a alteração observada no exame de imagem e a principal hipótese diagnóstica para este paciente?
Idoso + Mudança de hábito intestinal + Obstrução intestinal baixa = Neoplasia Colorretal até que se prove o contrário.
A obstrução mecânica do cólon em idosos sem cirurgias prévias recentes é frequentemente causada por neoplasias, especialmente no sigmoide.
A obstrução intestinal baixa em pacientes idosos exige uma investigação rápida para neoplasia colorretal, especialmente quando há relato de alteração do hábito intestinal prévio (sinal de alerta). A radiografia de abdome é o exame inicial, mostrando distensão periférica e haustrações. Se a válvula ileocecal for competente, o cólon se comporta como uma alça fechada, aumentando o risco de perfuração, principalmente no ceco (Lei de Laplace). O diagnóstico definitivo e o estadiamento geralmente requerem Tomografia de Abdome com contraste ou colonoscopia, dependendo da estabilidade do paciente. O tratamento é cirúrgico na maioria dos casos obstrutivos, visando a descompressão e a ressecção da lesão neoplásica.
A distensão do intestino delgado caracteriza-se por alças centralizadas no abdome, com presença de válvulas coniventes (pregas que atravessam toda a circunferência da alça). Já a distensão do cólon apresenta alças localizadas na periferia do abdome, com presença de haustrações (pregas que não atravessam toda a circunferência da alça e são mais espaçadas). Além disso, o diâmetro do cólon costuma ser maior, especialmente no ceco. No caso de obstrução baixa com válvula ileocecal competente, observa-se apenas distensão colônica; se a válvula for incompetente, haverá refluxo e distensão de delgado associada.
A principal causa de obstrução do intestino grosso (cólon) em adultos e idosos é o câncer colorretal, sendo o sigmoide o local mais comum de obstrução. Outras causas importantes incluem o volvo de sigmoide e a doença diverticular estenosante. Para o intestino delgado, a causa mais comum em pacientes com cirurgia prévia são as bridas (aderências), mas em pacientes idosos sem histórico cirúrgico recente e com sintomas constitucionais ou mudança de hábito, a neoplasia deve ser sempre a primeira suspeita.
A ampola retal vazia ao toque retal em um paciente com sinais clínicos de obstrução intestinal (dor, distensão, parada de eliminação de gases e fezes) sugere fortemente que o ponto de obstrução é mecânico e está localizado acima do reto, impedindo a chegada do conteúdo fecal à porção distal. É um achado clássico de obstruções colônicas altas ou de delgado, reforçando a necessidade de exames de imagem para localizar a estenose ou o tumor.
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