Santa Casa de Araçatuba (SP) — Prova 2020
Paciente de 71 anos, tabagista crônica, internada para investigação de síndrome ictérica de padrão colestático. Queixa-se de aparecimento progressivo de icterícia, aproximadamente há 1 mês, associada a perda ponderal de 9 kg. Nega febre. Nega dor abdominal. Ao exame físico: ictérica +++/4+, descorada ++/4+, vesícula biliar palpável e indolor.A provável hipótese diagnóstica é:
Icterícia progressiva indolor + perda ponderal + vesícula palpável e indolor (Courvoisier) → neoplasia periampular.
A tríade de icterícia progressiva indolor, perda ponderal e sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula biliar palpável e indolor) é altamente sugestiva de uma neoplasia periampular, como câncer de cabeça de pâncreas ou ampola de Vater, que causa obstrução distal do ducto biliar comum.
A síndrome ictérica de padrão colestático, especialmente quando indolor e associada a perda ponderal, é um sinal de alerta para malignidade, particularmente em pacientes idosos e com fatores de risco como tabagismo. A icterícia progressiva, que se instala ao longo de semanas, sem dor abdominal ou febre, aponta para uma obstrução biliar de natureza neoplásica. A fisiopatologia envolve o crescimento tumoral que comprime ou invade o ducto biliar comum, impedindo o fluxo de bile e levando ao acúmulo de bilirrubina conjugada. O exame físico é crucial, e a presença do Sinal de Courvoisier-Terrier – uma vesícula biliar palpável e indolor – é um achado clássico e de grande valor diagnóstico. Este sinal indica que a obstrução do ducto biliar comum é distal ao ducto cístico e é causada por uma massa (geralmente maligna), permitindo que a vesícula se distenda. Em contraste, a obstrução por cálculos biliares geralmente resulta em uma vesícula fibrótica e impalpável devido a episódios inflamatórios prévios. As neoplasias periampulares, que incluem o câncer de cabeça de pâncreas, o colangiocarcinoma distal, o adenocarcinoma da ampola de Vater e o câncer de duodeno, são as principais causas desse quadro clínico. O manejo envolve investigação diagnóstica por exames de imagem (ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, CPRE/CPT) e biópsia para confirmação histopatológica. O tratamento definitivo, quando possível, é cirúrgico, mas a apresentação tardia da doença frequentemente limita as opções curativas, tornando o prognóstico desafiador.
É a presença de uma vesícula biliar palpável e indolor em um paciente com icterícia obstrutiva. Sugere que a obstrução do ducto biliar comum é causada por uma massa maligna distal (como câncer de cabeça de pâncreas ou ampola), e não por cálculos, que geralmente causam fibrose e atrofia da vesícula.
As principais causas são as neoplasias periampulares, que incluem câncer de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma distal, adenocarcinoma de ampola de Vater e câncer de duodeno. A ausência de dor e a perda de peso são características de malignidade.
O tumor de Klatskin é um colangiocarcinoma hilar (proximal), que geralmente não causa dilatação da vesícula biliar e, portanto, não se associa ao sinal de Courvoisier-Terrier. As neoplasias periampulares, por outro lado, obstruem o ducto biliar comum distalmente, levando à dilatação da vesícula.
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