UnB/HUB - Hospital Universitário de Brasília (DF) — Prova 2020
Paciente de sessenta e oito anos de idade, tabagista, procurou atendimento médico com quadro de colestase iniciado havia duas semanas. Apresentava icterícia, colúria, acolia e prurido generalizado, além de perda ponderal de 4 kg desde o início das queixas. No exame físico, constataram-se icterícia 3+/4+ e tumoração palpável arredondada e indolor, no quadrante superior direito do abdome. No que se refere a esse caso clínico, julgue o item subsecutivo. Em razão da presença de tumor palpável no quadrante superior direito do abdome, o diagnóstico principal é de tumor de vesícula biliar.
Vesícula palpável indolor + icterícia → Sinal de Courvoisier (neoplasia periampular, não colelitíase).
O sinal de Courvoisier-Terrier sugere obstrução biliar distal maligna (ex: cabeça de pâncreas), diferenciando-se da colelitíase, onde a vesícula costuma ser fibrótica e não distensível.
A icterícia obstrutiva em pacientes idosos com perda ponderal deve sempre levantar a suspeita de malignidade. O sinal de Courvoisier-Terrier é um marco do exame físico que direciona o raciocínio clínico para obstruções extrínsecas ou intrínsecas do colédoco distal. A fisiopatologia baseia-se na Lei de Courvoisier, que postula que a obstrução biliar por cálculos raramente causa dilatação da vesícula devido à fibrose prévia por episódios inflamatórios. Em contraste, a obstrução neoplásica permite a distensão passiva da vesícula biliar. O manejo inicial envolve a confirmação da obstrução por exames de imagem e a avaliação de ressecabilidade cirúrgica, geralmente via duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple).
O sinal de Courvoisier-Terrier é a presença de uma vesícula biliar palpável e indolor em um paciente com icterícia obstrutiva. Clinicamente, esse achado sugere fortemente que a causa da obstrução biliar é de natureza neoplásica, geralmente localizada na região periampular (como o câncer de cabeça de pâncreas), e não decorrente de cálculos biliares. Isso ocorre porque, na colelitíase crônica, a vesícula tende a ser fibrótica e incapaz de se distender significativamente sob pressão, ao passo que em obstruções malignas graduais, a vesícula saudável se dilata para acomodar o refluxo biliar.
Embora um tumor de vesícula biliar possa se manifestar como uma massa palpável, a combinação clássica de icterícia progressiva e vesícula distendida (indolor) aponta para uma obstrução do ducto biliar comum distal à inserção do ducto cístico. O tumor de vesícula biliar frequentemente se apresenta com dor e sinais de invasão local, enquanto o sinal de Courvoisier é o marcador clássico de tumores periampulares que causam estase biliar retrógrada sem inflamação aguda da parede da vesícula.
Os tumores periampulares compreendem quatro tipos principais de neoplasias que surgem nas proximidades da ampola de Vater: o adenocarcinoma de cabeça de pâncreas (o mais comum), o tumor da própria ampola de Vater (ampuloma), o colangiocarcinoma distal e o tumor de duodeno. Todos podem se manifestar com a tríade de icterícia, perda ponderal e sinal de Courvoisier-Terrier, exigindo investigação por imagem (TC ou RM) e, frequentemente, ecoendoscopia para estadiamento e biópsia.
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