USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Homem, 66 anos, refere prurido e icterícia há 15 dias. Nega perda de peso, vômitos e alterações do hábito intestinal. Tem diabetes melito em uso de hipoglicemiante oral e é tabagista (20 anos-maço). Ao exame físico encontra-se em bom estado geral, ictérico, FC: 70 bpm e PA: 120x70 mmHg; sem alterações cardiopulmonares, abdome flácido, com massa palpável e indolor no hipocôndrio direito. ⦁ Exames laboratoriais: Hb: 12,1 g/dL Ht: 35% Bilirrubina total: 12 mg/dL Bilirrubina direta: 10,9 mg/dL FA: 327 U/L GGT: 754 U/L TGO/AST: 231 U/L TGP/ALT: 197 U/L Assinale o local mais provável de neoplasia considerada na hipótese diagnóstica.
Icterícia obstrutiva + massa palpável indolor HD + FA/GGT ↑↑ → Neoplasia periampular (Sinal de Courvoisier).
O paciente apresenta icterícia obstrutiva (bilirrubina direta elevada, FA e GGT muito elevadas) e uma massa palpável e indolor no hipocôndrio direito, que é o sinal de Courvoisier-Terrier. Essa tríade é altamente sugestiva de uma obstrução distal do ducto biliar comum, classicamente causada por uma neoplasia periampular, como câncer de cabeça de pâncreas ou ampuloma.
A icterícia obstrutiva é uma condição clínica que se manifesta pelo amarelamento da pele e mucosas devido ao acúmulo de bilirrubina conjugada, resultante de uma obstrução no fluxo biliar. É um sintoma que sempre exige investigação, pois pode indicar patologias graves, incluindo neoplasias malignas. A diferenciação entre causas benignas e malignas é crucial para o planejamento terapêutico e o prognóstico do paciente. No caso apresentado, a tríade de icterícia, prurido e a presença do sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula biliar palpável e indolor) é altamente sugestiva de uma obstrução biliar distal causada por uma massa neoplásica. As neoplasias periampulares, que incluem o câncer de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma distal, ampuloma e câncer de duodeno, são as principais etiologias a serem consideradas. O tabagismo e o diabetes melito são fatores de risco conhecidos para o câncer de pâncreas, reforçando a suspeita. O diagnóstico é complementado por exames de imagem, como ultrassonografia abdominal, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) do abdome, que podem identificar a localização e a natureza da obstrução. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) ou a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) são frequentemente utilizadas para detalhar a anatomia biliar e, no caso da CPER, permitir biópsias ou descompressão biliar. O tratamento definitivo para neoplasias periampulares geralmente envolve ressecção cirúrgica (cirurgia de Whipple), quando a doença é ressecável, combinada com quimioterapia e/ou radioterapia.
O sinal de Courvoisier-Terrier é a presença de uma vesícula biliar palpável, distendida e indolor em um paciente com icterícia. Ele sugere que a obstrução do ducto biliar comum é causada por uma massa extrínseca (geralmente neoplasia periampular ou de cabeça de pâncreas), e não por cálculos biliares, que tipicamente causam fibrose e atrofia da vesícula.
As principais causas de icterícia obstrutiva podem ser benignas (como coledocolitíase, estenoses biliares benignas, pancreatite crônica) ou malignas (como câncer de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma, ampuloma, câncer de vesícula biliar). A diferenciação é crucial para o manejo.
A colestase é caracterizada por elevação da bilirrubina direta (conjugada), fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamil transferase (GGT). As transaminases (TGO/AST e TGP/ALT) podem estar elevadas, mas geralmente em menor proporção do que na lesão hepatocelular primária.
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