UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2015
Paciente de 75 anos dá entrada no ambulatório de cirurgia com queixa de icterícia iniciada há três semanas, associada a prurido generalizado. Refere emagrecimento de 10kg nos últimos quatro meses. Ao exame, apresenta-se ictérico (+++/4) e desidratado; o abdome está flácido e indolor à palpação, com fígado palpável a 1cm do rebordo costal direito, sem massas palpáveis. Para a consulta, o paciente trouxe os seguintes exames laboratoriais realizados há três dias: hemograma – hemoglobina = 11mg/dL; hematócrito = 39%; leucócitos = 9.900mm³ e 4 bastões; bilirrubina total = 18mg/dL; bilirrubina direta = 15mg/dL e bilirrubina indireta = 3mg/dL. TGO 97U/L (normal até 40), TGP 88U/L (normal até 56), gama GT 153U/L (normal até 61). Foi solicitada ultrassonografia abdominal que evidenciou dilatação das vias biliares intra e extrahepáticas, vesícula biliar distendida com conteúdo homogêneo, sem evidências de litíase. Diante desse quadro: Determine dois diagnósticos diferenciais prováveis.
Icterícia obstrutiva + Vesícula palpável indolor (Courvoisier) = Neoplasia periampular.
Em idosos com icterícia progressiva e emagrecimento, a vesícula distendida aponta para obstrução maligna distal ao ducto cístico.
O quadro clínico de um paciente idoso com icterícia colestática progressiva, prurido e perda ponderal significativa é um 'red flag' clássico para malignidade. A ausência de dor abdominal afasta a hipótese de coledocolitíase aguda, enquanto a vesícula biliar distendida e palpável reforça a hipótese de obstrução mecânica extrínseca distal. Os dois principais diagnósticos diferenciais são o Adenocarcinoma de Cabeça de Pâncreas e o Ampuloma. O câncer de pâncreas é mais agressivo, enquanto o ampuloma pode apresentar icterícia flutuante devido à necrose tumoral. A investigação prossegue com exames de imagem seccionais (TC ou RM) e, eventualmente, CPRE.
É a presença de uma vesícula biliar palpável e indolor em um paciente ictérico. Isso sugere que a causa da icterícia é uma obstrução distal do ducto colédoco, geralmente de natureza neoplásica (como câncer de cabeça de pâncreas ou ampuloma). Em casos de obstrução por cálculos, a vesícula costuma ser fibrótica e não palpável.
As neoplasias periampulares incluem o adenocarcinoma de cabeça de pâncreas (a mais comum), o ampuloma (tumor da ampola de Vater), o colangiocarcinoma distal e o tumor de duodeno. Todas podem se manifestar com icterícia obstrutiva progressiva e perda de peso.
A ultrassonografia é o exame inicial para avaliar a dilatação das vias biliares e localizar o nível da obstrução. No caso descrito, a dilatação de vias intra e extra-hepáticas com vesícula distendida confirma que a obstrução é distal (abaixo da inserção do ducto cístico).
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