SMS Piracicaba - Secretaria Municipal de Saúde de Piracicaba (SP) — Prova 2023
Homem 71 anos, natural de Águas Claras, residente em São Paulo, divorciado, com história de apresentar fezes finas com sangramento há 4 meses, acompanhada de emagrecimento significativo, desconforto abdominal em hipogástrio, procurou serviço médico de emergência por ter tido um episódio de sangramento anal de grande monta há 1 dia, acompanhado de tontura e sensação de desfalecimento. Ao EF, apresenta-se com instabilidade hemodinâmica e confusão mental. Qual o diagnóstico mais provável nesse caso?
Fezes em fita + emagrecimento + sangramento em idoso → Neoplasia de cólon esquerdo.
O câncer de cólon esquerdo manifesta-se frequentemente com alterações do hábito intestinal e fezes afiladas devido ao lúmen estreito, podendo evoluir com hemorragia digestiva baixa maciça e instabilidade.
O câncer colorretal é uma das neoplasias mais prevalentes no cenário epidemiológico brasileiro, com o adenocarcinoma representando a vasta maioria dos casos. A localização no cólon esquerdo e sigmoide é particularmente desafiadora devido à fisiopatologia da progressão adenoma-carcinoma, que leva ao crescimento tumoral circunferencial e estenosante. Este processo explica a clássica apresentação de fezes afiladas e a mudança no hábito intestinal. Em pacientes idosos, a apresentação aguda com hemorragia digestiva baixa volumosa e instabilidade hemodinâmica, embora menos frequente que a obstrução, é uma complicação grave que indica erosão vascular profunda. O manejo requer uma abordagem multidisciplinar envolvendo emergencistas, gastroenterologistas e cirurgiões. O rastreamento populacional é a estratégia mais eficaz para redução da mortalidade, mas diante de sintomas clínicos, a colonoscopia permanece o padrão-ouro para o diagnóstico definitivo e estadiamento inicial.
O câncer de cólon esquerdo, por possuir um lúmen anatomicamente mais estreito e lidar com fezes mais sólidas e desidratadas nessa topografia, manifesta-se predominantemente com alterações do hábito intestinal. Os pacientes frequentemente relatam constipação progressiva, fezes em fita (afiladas devido à estenose tumoral) e episódios de desconforto abdominal em cólica, principalmente no hipogástrio ou flanco esquerdo. O sangramento retal, na forma de hematoquezia, é uma queixa comum e pode ser a manifestação inicial. Diferente do cólon direito, onde a anemia ferropriva por sangramento oculto é a regra, no cólon esquerdo os sintomas obstrutivos e o sangramento visível são mais precoces e marcantes, muitas vezes acompanhados de tenesmo e sensação de evacuação incompleta em casos de lesões mais distais.
Embora a doença hemorroidária seja a causa mais frequente de sangramento anal na população geral, a presença de sinais de alarme em pacientes idosos deve obrigatoriamente direcionar a investigação para neoplasia colorretal. O sangramento hemorroidário costuma ser rutilante, indolor e associado ao final da evacuação ou observado no papel higiênico. Já o sangramento neoplásico pode estar misturado às fezes, ser mais escuro ou, como no caso clínico, apresentar-se de forma volumosa devido à erosão de vasos calibrosos pelo tumor. A presença de emagrecimento involuntário, anemia, alteração do calibre das fezes e dor abdominal persistente são fortes preditores de malignidade e exigem a realização de colonoscopia completa, independentemente da presença de hemorroidas ao exame físico.
A prioridade absoluta no manejo de qualquer hemorragia digestiva com instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia, confusão mental) é a estabilização hemodinâmica imediata. Isso inclui a obtenção de dois acessos venosos calibrosos, reposição volêmica agressiva com cristaloides e, se necessário, ativação de protocolo de transfusão maciça. É fundamental excluir uma fonte de hemorragia digestiva alta (HDA) através de passagem de sonda nasogástrica ou endoscopia digestiva alta, pois 10-15% das hemorragias maciças que se apresentam com hematoquezia têm origem alta. Após a estabilização, a colonoscopia é o exame de escolha para diagnóstico e potencial tratamento. Se o sangramento for tão volumoso que impeça a visualização colonoscópica, a angiotomografia ou arteriografia mesentérica tornam-se ferramentas essenciais para localização e embolização do sítio sangrante.
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