USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Mulher de 51 anos, está assintomática, sem antecedentes relevantes, com achado de cisto em cauda do pâncreas, com 3,2 cm de diâmetro, de aspecto indeterminado. Realizou ultrassonografia endoscópica com achado de lesão oligocística, biloculada, sem comunicação com ducto pancreático principal. Foi coletado líquido para avaliação bioquímica, cujas dosagens do antígeno carcinoembrionário (CEA) e glicose foram respectivamente 0,9 ng/mL e 98 mg/dL. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
CEA < 192 + Glicose > 50 mg/dL no líquido do cisto → Neoplasia Cística Serosa.
Níveis baixos de CEA e glicose elevada no líquido de um cisto pancreático são altamente sugestivos de lesões serosas (não mucinosas), que possuem comportamento benigno.
As neoplasias císticas do pâncreas são achados incidentais frequentes devido ao avanço dos exames de imagem. A diferenciação entre lesões serosas (benignas) e mucinosas (pré-malignas) é o ponto crucial da avaliação. A Neoplasia Cística Serosa classicamente apresenta-se com aspecto 'em favo de mel' (microcística) e cicatriz central calcificada, mas a variante oligocística (como no caso) pode mimetizar lesões mucinosas. A ecoendoscopia (EUS) com punção permite a análise do líquido. Além do CEA e da glicose, a citologia pode revelar células cuboides ricas em glicogênio, patognomônicas da NCS. O manejo atual segue diretrizes como o Consenso de Fukuoka ou as diretrizes da AGA, priorizando a segurança do paciente e evitando pancreatectomias desnecessárias para lesões de comportamento biológico indolente.
O Antígeno Carcinoembrionário (CEA) dosado no líquido obtido por punção aspirativa por agulha fina (FNA) é o marcador mais confiável para diferenciar cistos mucinosos de não mucinosos. Um valor de corte de 192 ng/mL é amplamente utilizado: valores acima de 192 sugerem fortemente uma neoplasia mucinosa (como IPMN ou Neoplasia Cística Mucinosa), que possui potencial de malignização. Valores baixos (especialmente < 5 ng/mL) são típicos de neoplasias císticas serosas ou pseudocistos. No caso clínico apresentado, o CEA de 0,9 ng/mL exclui praticamente qualquer etiologia mucinosa.
A dosagem de glicose no líquido cístico emergiu como um marcador complementar e, em alguns estudos, superior ao CEA para identificar cistos mucinosos. Cistos mucinosos tendem a ter níveis de glicose muito baixos (< 50 mg/dL), pois as células neoplásicas e bactérias consomem a glicose. Já a Neoplasia Cística Serosa apresenta níveis de glicose semelhantes aos séricos (geralmente > 50 mg/dL). O valor de 98 mg/dL no caso reforça a hipótese de uma lesão serosa, corroborando o achado de CEA baixo.
A Neoplasia Cística Serosa (NCS) é considerada uma lesão benigna com potencial de malignização quase nulo (serous cystadenocarcinoma é extremamente raro). Portanto, em pacientes assintomáticos, a conduta é conservadora, baseada em acompanhamento radiológico periódico. A cirurgia (pancreatectomia) só é indicada se o paciente apresentar sintomas compressivos (dor, icterícia, obstrução gástrica) ou se houver dúvida diagnóstica persistente com suspeita de malignidade. No caso da paciente de 51 anos assintomática, o seguimento clínico é a opção mais adequada.
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