Santa Casa de Marília (SP) — Prova 2023
Paciente feminina, 49 anos, em acompanhamento de lesão cística mucinosa assintomática de cauda de pâncreas descoberta há 3 anos em ultrassonografia de rotina. Na última ressonância magnética apresentou crescimento da lesão, medindo atualmente 6 centímetros (medida prévia há 6 meses de 2 centímetros). A conduta preconizada neste caso é:
Cisto mucinoso pancreático > 4 cm ou crescimento rápido → pancreatectomia caudal.
Lesões císticas mucinosas do pâncreas, especialmente as localizadas na cauda, possuem potencial maligno significativo. O crescimento rápido e o tamanho superior a 4 cm são critérios de preocupação que indicam a necessidade de ressecção cirúrgica, como a pancreatectomia caudal, para prevenir a progressão para carcinoma.
As lesões císticas do pâncreas são achados cada vez mais comuns, muitas vezes incidentais, e representam um espectro que vai de cistos benignos a neoplasias com potencial maligno. As neoplasias císticas mucinosas (NCM) são mais frequentes em mulheres e geralmente localizam-se no corpo ou cauda do pâncreas, não se comunicando com o ducto pancreático principal. É crucial diferenciá-las de outras lesões, como os cistoadenomas serosos (geralmente benignos) e as neoplasias intraductais papilíferas mucinosas (NIPM), que se comunicam com o ducto. A fisiopatologia das NCMs envolve a proliferação de células epiteliais produtoras de mucina com um estroma ovariano característico. O diagnóstico é primariamente radiológico, com a ressonância magnética (RM) sendo o método de escolha para caracterização. Critérios de alto risco para malignidade incluem tamanho > 4 cm, crescimento rápido, presença de nódulos murais, dilatação do ducto pancreático principal e sintomas. A presença de um desses critérios, como o crescimento significativo da lesão de 2 para 6 cm em 6 meses, eleva a preocupação com malignidade. O tratamento de NCMs com características de alto risco é cirúrgico, visando a ressecção completa da lesão para prevenir a progressão para carcinoma invasivo. A pancreatectomia caudal é a conduta padrão para lesões localizadas na cauda do pâncreas, enquanto lesões no corpo ou cabeça podem exigir pancreatectomia distal ou pancreatoduodenectomia, respectivamente. O seguimento de lesões de baixo risco é feito com exames de imagem seriados, mas a indicação cirúrgica deve ser prontamente considerada diante de sinais de progressão.
Os critérios de preocupação incluem tamanho > 3 cm, crescimento rápido (> 5 mm em 6 meses), dilatação do ducto pancreático principal, nódulos murais e sintomas como dor ou icterícia.
A pancreatectomia caudal é indicada para cistos mucinosos na cauda do pâncreas com características de alto risco devido ao seu potencial de malignização e à localização que permite uma ressecção mais conservadora do restante do pâncreas.
A diferenciação envolve características de imagem (RM/TC), presença de septos, nódulos, comunicação com o ducto pancreático e, em alguns casos, análise do líquido cístico por EUS-FNA, que pode revelar marcadores como CEA.
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