INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2021
Paciente de 60 anos de idade, masculino, procura hospital de atenção secundária com história de “olhos amarelados” há cerca de 4 semanas. Refere “desconforto” discreto em epigástrio e hipocôndrio direito. Nega febre. Ao exame físico, paciente emagrecido, ictérico, 4+/4+, eupneico, normocorado. Abdome plano, flácido, depressível, com vesícula biliar palpável, indolor, sinal de Murphy negativo.Com base nessas informações, qual a hipótese diagnóstica para o caso clínico descrito?
Icterícia indolor + vesícula biliar palpável (Courvoisier) + emagrecimento → Neoplasia cabeça pâncreas.
A tríade de icterícia progressiva e indolor, vesícula biliar palpável (sinal de Courvoisier) e emagrecimento em um paciente idoso é altamente sugestiva de neoplasia de cabeça de pâncreas, que causa obstrução do ducto biliar distal.
A icterícia é um sinal clínico importante que exige investigação imediata, especialmente em pacientes idosos. A diferenciação entre icterícia de origem benigna e maligna é crucial para o planejamento terapêutico e prognóstico. A neoplasia de cabeça de pâncreas, predominantemente o adenocarcinoma, é uma das causas mais graves de icterícia obstrutiva. A fisiopatologia da icterícia na neoplasia de cabeça de pâncreas decorre da compressão do ducto biliar comum (colédoco) pelo tumor em crescimento. Isso leva a uma obstrução progressiva do fluxo biliar, resultando em acúmulo de bilirrubina conjugada na corrente sanguínea. Os sinais e sintomas clássicos incluem icterícia progressiva e indolor, perda de peso inexplicável, dor abdominal discreta e o sinal de Courvoisier (vesícula biliar palpável e indolor). O diagnóstico envolve exames de imagem como ultrassonografia abdominal, tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve com contraste, e ressonância magnética (RM) com colangiopancreatografia (CPRM). A biópsia, geralmente guiada por ultrassonografia endoscópica (USE), é necessária para confirmação histopatológica. O tratamento da neoplasia de cabeça de pâncreas é complexo e pode incluir cirurgia (duodenopancreatectomia, ou cirurgia de Whipple), quimioterapia e radioterapia, dependendo do estágio da doença. O prognóstico é geralmente reservado, tornando o diagnóstico precoce e a suspeita clínica fundamental para tentar melhorar os desfechos.
O sinal de Courvoisier é a presença de uma vesícula biliar palpável e indolor em um paciente ictérico. Ele sugere que a obstrução do ducto biliar distal é causada por uma massa extrínseca (geralmente maligna, como neoplasia de cabeça de pâncreas), e não por cálculos biliares, que geralmente levam à fibrose da vesícula, tornando-a não palpável.
Os sintomas incluem icterícia progressiva e indolor (devido à obstrução biliar), dor abdominal (epigástrica ou em hipocôndrio direito, que pode irradiar para as costas), perda de peso inexplicável, anorexia, náuseas, vômitos e, ocasionalmente, esteatorreia.
A icterícia obstrutiva maligna (ex: neoplasia de pâncreas) frequentemente é indolor, progressiva, associada a perda de peso e pode apresentar sinal de Courvoisier. A icterícia obstrutiva benigna (ex: coledocolitíase) geralmente cursa com dor tipo cólica biliar, febre (colangite) e pode ter flutuações na icterícia.
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