UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Mulher, 51 anos de idade, com carcinoma de células renais com metástases ósseas, é encaminhada devido a níveis elevados de creatinina após o início da terapia com ipilimumabe e nivolumabe dois meses antes. Ela apresenta uma erupção cutânea para a qual aplica dexametasona tópica. Faz uso de 400 mg de ibuprofeno diariamente para lombalgia. Exame físico: placas eritematosas dispersas no braço esquerdo. Exames laboratoriais: creatinina = 2,5 mg/dL (nível basal pré-imunoterapia = 1 mg/dL), relação albuminacreatinina urinária = 250 mg/g (VR < 30 mg/g), relação proteína-creatinina urinária = 800 mg/g (VR < 200 mg/g); sedimento urinário inexpressivo e sorologias negativas. Ultrassonografia renal: sem alterações significativas. Qual é o próximo passo para a investigação diagnóstica?
IRA em paciente usando ICI + AINE → Biópsia renal é o padrão-ouro para diferenciar nefrite imuno-mediada.
A biópsia renal é essencial para diagnosticar nefrite intersticial aguda por imunoterapia (irAE), diferenciando-a de toxicidade por AINEs e orientando o uso de corticoides.
A introdução dos inibidores de checkpoint imunológico (ICI) revolucionou a oncologia, mas trouxe novos desafios diagnósticos. A nefrotoxicidade ocorre em cerca de 2-5% dos pacientes em terapia combinada. O diagnóstico diferencial de Insuficiência Renal Aguda (IRA) nesses pacientes é amplo, incluindo progressão da doença, desidratação, contraste radiológico e outras drogas nefrotóxicas. A biópsia renal não apenas confirma a Nefrite Intersticial Aguda, mas também ajuda a graduar a gravidade da lesão. Segundo os guidelines (ASCO/ESMO), o manejo de irAEs renais de grau 2 ou superior geralmente requer a suspensão da imunoterapia e o início de prednisona (1-2 mg/kg/dia), com desmame lento para evitar recidivas.
Os ICIs (como Nivolumabe e Ipilimumabe) 'desbloqueiam' o sistema imune para atacar o câncer, mas podem gerar eventos adversos imunomediados (irAEs). No rim, a manifestação mais comum é a Nefrite Intersticial Aguda (NIA), onde células T infiltram o parênquima renal.
O paciente apresenta fatores confundidores: uso de ibuprofeno (que causa NIA clássica) e imunoterapia (que causa NIA imunomediada). Como o tratamento da NIA por ICI envolve imunossupressão sistêmica com corticoides de alta dose, a confirmação histopatológica é fundamental.
Geralmente observa-se aumento da creatinina, piúria estéril e proteinúria subnefrótica. Diferente da NIA por outras drogas, a eosinofilia e eosinofilúria são menos frequentes na nefrite induzida por imunoterapia.
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