SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2023
Idosa, 65 anos, tabagista desde os 15 anos, em estadiamento de adenocarcinoma de pulmão, o qual fora descoberto em investigação de síndrome consumptiva. Procurou atendimento por edema progressivo de membros inferiores e superiores há 2 semanas. Ao exame, PA 160x90 mmHg, FC 92 bpm, ausculta cardiopulmonar com roncos e sibilos ocasionais, edema simétrico de membros inferiores e superiores. Traz os seguintes exames: hemoglobina 14,8 g/dL, leucócitos 7850/mm³ , neutrófilos 5240/mm³ , plaquetas 213000/mm³ , ureia 62mg/dL, creatinina 2,2mg/dL, sódio 128 mmol/l, potássio 4,3 mmol/l, magnésio 2,1mg/dl cálcio 9,4 mg/dl, albumina 2,3g/dl. Ecocardiograma normal. Sumário de urina com proteína 2+, nitrito negativo, esterases leucocitárias ausentes, 3 leucócitos por campo, 2 hemácias por campo, raras bactérias. Assinale a alternativa com diagnóstico mais provável.
Síndrome nefrótica em idoso com câncer → investigar nefropatia membranosa paraneoplásica.
A nefropatia membranosa é a causa mais comum de síndrome nefrótica em adultos associada a tumores sólidos, especialmente adenocarcinoma de pulmão. A presença de edema, hipoalbuminemia e proteinúria significativa em um paciente oncológico deve levantar a suspeita.
A nefropatia membranosa é uma das causas mais comuns de síndrome nefrótica primária em adultos, mas também pode ser secundária a diversas condições, incluindo doenças autoimunes, infecções e, notavelmente, malignidades. Em pacientes idosos, especialmente aqueles com histórico de tabagismo e diagnóstico recente de câncer, como o adenocarcinoma de pulmão, a associação paraneoplásica deve ser fortemente considerada. A síndrome nefrótica é caracterizada por proteinúria maciça (>3,5g/24h), hipoalbuminemia, edema e, frequentemente, hiperlipidemia. A identificação precoce da causa secundária é crucial para o manejo adequado e prognóstico do paciente. A fisiopatologia da nefropatia membranosa paraneoplásica envolve a deposição de imunocomplexos contendo antígenos tumorais ou a ativação de uma resposta autoimune contra antígenos glomerulares, como o PLA2R, que pode ser desencadeada pela presença do tumor. O diagnóstico é confirmado por biópsia renal, que revela espessamento da membrana basal glomerular e depósitos subepiteliais de imunocomplexos. A investigação da malignidade subjacente é essencial, e o tratamento da neoplasia primária pode levar à remissão da doença renal. O tratamento da nefropatia membranosa paraneoplásica foca no controle da malignidade subjacente, além do manejo sintomático da síndrome nefrótica, que inclui diuréticos para o edema, inibidores da ECA/BRA para a proteinúria e estatinas para a dislipidemia. Em alguns casos, imunossupressores podem ser considerados, mas a prioridade é a abordagem do câncer. O prognóstico renal está intimamente ligado ao controle da doença oncológica.
Os sinais e sintomas são os da síndrome nefrótica, incluindo edema (principalmente em membros inferiores e face), proteinúria maciça, hipoalbuminemia e, por vezes, dislipidemia. Em pacientes com câncer, pode haver também sintomas constitucionais da malignidade subjacente.
A nefropatia membranosa associada a câncer é considerada uma síndrome paraneoplásica. Antígenos tumorais podem ser liberados na circulação, formando imunocomplexos que se depositam na membrana basal glomerular ou ativando uma resposta autoimune contra antígenos renais, como o receptor de fosfolipase A2 (PLA2R).
A biópsia renal é fundamental para confirmar o diagnóstico de nefropatia membranosa e excluir outras causas de síndrome nefrótica. A histopatologia mostrará espessamento da membrana basal glomerular com depósitos subepiteliais de imunocomplexos, e a imunofluorescência revelará depósitos granulares de IgG e C3.
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