SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2020
Mulher, 54 anos de idade, dá entrada na UPA com queixa de edema difuso, há 2 meses. Nega comorbidades ou uso de medicações. Ao exame, apresenta-se com edema periorbitário bilateral, afebril, hipocorada +1/4+, com FC: 80bpm, PA: 130X80mmHg. Ausculta cardiorrespiratória sem alterações. Nota-se presença de hiperemia cutânea em mama esquerda, onde se palpa nódulo irregular, endurecido, de cerca de 3x4cm indolor, em quadrante lateral superior. Abdome semigloboso, com maciez móvel presente. Edema +3/4+ em membros inferiores. Realizados exames laboratoriais, com Hb: 11,5g/dl, leucócitos: 5800/mm³, plaquetas: 200mil/mm³, Cr: 0,9mg/dl, Ur: 26mg/dl, Na: 136mEq/l, K: 3,7mEq/l, BT: 1,0mg/dl, albumina: 2,2g/dl, Colesterol total: 320mg/dl e Triglicérides: 300mg/dl, Glicemia: 90mg/dl. Sumário de urina com proteinúria 3+/3 e cilindros hialinos. Iniciado diurético de alça. De acordo com o quadro descrito, indique o diagnóstico histopatológico mais provável para a síndrome e a doença de base associada à síndrome.
Adulto + Síndrome Nefrótica + Neoplasia Sólida → Nefropatia Membranosa.
A Nefropatia Membranosa é a glomerulopatia mais frequentemente associada a tumores sólidos, manifestando-se como uma síndrome nefrótica paraneoplásica.
Este caso ilustra uma apresentação clássica de síndrome nefrótica secundária. A paciente apresenta todos os critérios diagnósticos: edema importante (periorbitário e de membros inferiores), ascite (maciez móvel), hipoalbuminemia severa e dislipidemia. A presença de um nódulo mamário suspeito direciona o raciocínio para uma etiologia paraneoplásica. A Nefropatia Membranosa (NM) é caracterizada pelo espessamento da membrana basal glomerular devido ao depósito de imunocomplexos no espaço subepitelial. Em adultos acima de 50 anos com NM, o rastreio para neoplasias é mandatório. O tratamento da síndrome nefrótica, nestes casos, depende fundamentalmente do tratamento da doença de base (o câncer de mama), embora medidas de suporte como diuréticos de alça e inibidores do sistema renina-angiotensina sejam utilizados para controle sintomático e da proteinúria.
A síndrome nefrótica é definida pela tríade de proteinúria maciça (neste caso 3+/3+ no sumário, sugerindo >3.5g/24h), hipoalbuminemia (albumina de 2,2 g/dl) e edema generalizado (anasarca). Adicionalmente, a paciente apresenta hiperlipidemia (colesterol 320 mg/dl e triglicérides 300 mg/dl), que é uma resposta hepática compensatória à perda de proteínas. A presença de cilindros hialinos na urina é comum devido à alta concentração proteica no túbulo renal.
O nódulo mamário (endurecido, irregular, indolor) é altamente sugestivo de carcinoma de mama. Certas neoplasias sólidas podem desencadear glomerulopatias através de mecanismos paraneoplásicos, onde antígenos tumorais ou imunocomplexos circulantes se depositam nos glomérulos. A Nefropatia Membranosa é a associação clássica com tumores de pulmão, mama e trato gastrointestinal, ocorrendo em cerca de 5-10% dos casos de MN em adultos.
O diagnóstico é realizado via biópsia renal. À microscopia óptica, observa-se o espessamento difuso da alça capilar glomerular sem hipercelularidade. Na microscopia eletrônica, notam-se depósitos subepiteliais de imunocomplexos. Na imunofluorescência, há depósitos granulares de IgG e C3 ao longo da membrana basal. Em casos paraneoplásicos, a pesquisa do anticorpo anti-PLA2R costuma ser negativa, diferenciando-a da forma primária/idiopática.
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