PSU PRMMT - Processo Seletivo Unificado de Residência Médica do MT — Prova 2024
Homem, 61 anos, renal crônico estádio IV por nefropatia diabética, já com fístula arterio-venosa com bom frêmito em região braqui-basílica, é internado em unidade coronariana para realização de angioplastia. Ao exame físico encontra-se euvolêmico e com exames laboratoriais com creatinina de 3,8 mg/dl; uréia de 103 mg/dl; sódio de 139 mEq/L e potássio de 4,9 mEq/L. A melhor conduta para evitar nefropatia induzida pelo contraste é:
DRC estágio IV + contraste → Hidratação IV pré e pós-exposição é a melhor medida para prevenir nefropatia induzida.
Em pacientes com doença renal crônica, a hidratação intravenosa com solução isotônica antes e depois da exposição ao contraste iodado é a medida mais eficaz para prevenir a nefropatia induzida por contraste, diluindo o contraste e otimizando o fluxo renal.
A nefropatia induzida por contraste (NIC) é uma complicação comum e potencialmente grave em pacientes submetidos a procedimentos diagnósticos ou terapêuticos que utilizam contraste iodado, especialmente naqueles com doença renal crônica (DRC). É definida como um aumento da creatinina sérica de 0,5 mg/dL ou 25% acima do valor basal dentro de 48-72 horas após a exposição ao contraste, na ausência de outras causas. A NIC é uma das principais causas de lesão renal aguda hospitalar e está associada a maior morbidade e mortalidade. A fisiopatologia da NIC envolve uma combinação de vasoconstrição renal, toxicidade tubular direta e estresse oxidativo. Pacientes com DRC, como o caso apresentado (estágio IV por nefropatia diabética), são particularmente vulneráveis devido à sua reserva renal já comprometida. A prevenção é a pedra angular do manejo, e a medida mais consistentemente comprovada e eficaz é a hidratação adequada. A conduta preventiva ideal inclui a hidratação intravenosa com solução isotônica (soro fisiológico 0,9% ou bicarbonato de sódio) antes e após a exposição ao contraste. Essa hidratação visa expandir o volume intravascular, otimizar o fluxo sanguíneo renal e diluir o contraste, minimizando seu efeito nefrotóxico. Outras medidas, como o uso de N-acetilcisteína, têm evidências conflitantes e são consideradas adjuvantes, não substituindo a hidratação. A hemodiálise profilática não é recomendada.
A nefropatia induzida por contraste é multifatorial, envolvendo vasoconstrição renal com isquemia medular, toxicidade direta tubular pelos agentes de contraste e formação de radicais livres de oxigênio, resultando em lesão renal aguda.
A estratégia mais eficaz é a hidratação intravenosa com solução isotônica (geralmente soro fisiológico 0,9%) antes e após a exposição ao contraste, visando expandir o volume intravascular e promover diurese, diluindo o contraste e reduzindo seu tempo de contato com os túbulos renais.
Os principais fatores de risco incluem doença renal crônica preexistente (especialmente com TFG < 60 mL/min/1.73m²), diabetes mellitus, idade avançada, insuficiência cardíaca congestiva, desidratação, uso concomitante de drogas nefrotóxicas (ex: AINEs) e alta dose ou repetição do contraste.
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