UESPI - Universidade Estadual do Piauí — Prova 2023
Paciente de 58 anos, portador de HAS, neuropatia periférica e diabetes mellitus tipo II há 10 anos, com controle irregular em uso de metformina, evolui com quadro de edema de MMII há 2 meses. Buscou atendimento médico, e exames complementares realizados mostraram algumas alterações (creatinina 1,8 mg/dL, potássio 4,5 mEq/L – normal: 3,5- 5,0 - clearance de creatinina estável em 46 ml/min, proteinúria 2,5g/d). Paciente está usando enalapril 10mg/dia. Baseado nesse caso, assinale a resposta CORRETA.
Nefropatia diabética + proteinúria + DRC → iSGLT2 + IECA/BRA (otimizar dose), considerar suspender metformina.
Em pacientes com nefropatia diabética, proteinúria e doença renal crônica, a combinação de um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) com um inibidor do cotransportador sódio-glicose 2 (iSGLT2) é a terapia de escolha para proteção renal e cardiovascular. É importante ajustar a dose do IECA e considerar o efeito diurético do iSGLT2.
A nefropatia diabética é uma complicação microvascular grave do diabetes mellitus, sendo a principal causa de doença renal crônica terminal. Caracteriza-se por proteinúria persistente, declínio progressivo da taxa de filtração glomerular e hipertensão arterial. O diagnóstico é clínico, baseado na presença de diabetes, proteinúria e redução da função renal, embora a biópsia renal possa ser considerada em casos atípicos ou para excluir outras causas de doença renal. O manejo da nefropatia diabética visa retardar a progressão da doença renal e reduzir o risco cardiovascular. Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) são a primeira linha de tratamento para reduzir a proteinúria e controlar a pressão arterial. A otimização da dose desses agentes é crucial. Recentemente, os inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (iSGLT2), como a dapaglifozina, demonstraram benefícios renais e cardiovasculares significativos em pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal crônica, tornando-se uma adição essencial ao tratamento. No caso apresentado, o paciente com diabetes tipo 2, HAS, neuropatia periférica, creatinina elevada (1,8 mg/dL), clearance de creatinina de 46 ml/min e proteinúria de 2,5g/d, já em uso de enalapril, tem indicação clara para otimização da terapia. Aumentar a dose do enalapril (se tolerado) e associar um iSGLT2 (dapaglifozina) são as condutas mais apropriadas, conforme as diretrizes atuais. É importante monitorar a função renal e eletrólitos, e ajustar outros diuréticos devido ao efeito diurético dos iSGLT2. A metformina deve ser usada com cautela em pacientes com clearance de creatinina < 45 ml/min e pode precisar ser suspensa ou ter a dose reduzida, dependendo do valor exato e da tolerância.
Os iSGLT2, como a dapaglifozina, são fundamentais na nefropatia diabética por seus efeitos nefroprotetores e cardiovasculares, independentemente do controle glicêmico. Eles reduzem a proteinúria, retardam a progressão da doença renal crônica e diminuem o risco de eventos cardiovasculares e mortalidade em pacientes com diabetes tipo 2 e DRC.
O enalapril (IECA) é um pilar no tratamento da nefropatia diabética para reduzir a proteinúria e controlar a pressão arterial. Aumentar a dose, se tolerado, otimiza esses efeitos. A associação com um iSGLT2 é recomendada pelas diretrizes atuais devido aos benefícios adicionais na proteção renal e cardiovascular, formando uma terapia combinada potente.
Ao iniciar um iSGLT2, que possui um efeito diurético intrínseco, é prudente reavaliar e, se necessário, reduzir a dose de outros diuréticos em uso. Isso ajuda a prevenir desidratação, hipotensão e depleção de volume, especialmente em pacientes idosos ou com função renal comprometida.
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