USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2020
Você atua como médico de família e comunidade em uma Unidade de Saúde da Família e atende uma paciente do sexo masculino, de cor branca, com 62 anos de idade e história de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo 2, que vem para uma consulta de rotina e não apresenta queixas. Ele usa enalapril 20 mg/dia, anlodipino 5 mg/dia, metformina XR 500 mg/dia. No exame físico, você identifica paciente em bom estado geral, pesando 72 Kg, FC = 80 bpm, PA = 126 x 80 mmHg. Ele lhe traz os resultados de exames laboratoriais que você pediu na última consulta. Glicemia de jejum: 110 mg/dL, HbA1C: 7%, creatinina: 2,0 mg/dL, sódio: 137 mEq/L, potássio: 4,2 mEq/L, relação albuminúria/creatinúria: 350 mg/g. Nessa situação, além de orientar alimentação adequada e exercícios físicos regulares, qual seria a sua conduta?
Paciente DM2/HAS com DRC (creatinina 2,0 mg/dL, albuminúria 350 mg/g) em IECA/BRA → Otimizar bloqueio SRAA com dose máxima tolerada de IECA.
O paciente apresenta diabetes tipo 2 e hipertensão com evidências de doença renal crônica (creatinina elevada e albuminúria significativa). O enalapril, um inibidor da ECA, é fundamental para nefroproteção. Aumentar sua dose, se tolerado, é a conduta mais apropriada para otimizar o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona e retardar a progressão da nefropatia diabética, enquanto o anlodipino pode ser suspenso para evitar hipotensão excessiva ou ajuste de dose.
A nefropatia diabética é uma das complicações microvasculares mais graves do diabetes mellitus, sendo a principal causa de doença renal crônica terminal em muitos países. Caracteriza-se por albuminúria persistente e declínio progressivo da função renal. A hipertensão arterial sistêmica é um fator de risco e um acelerador da progressão da nefropatia, tornando seu controle rigoroso essencial. A prevalência da nefropatia diabética é alta, especialmente em pacientes com diabetes de longa data e controle glicêmico e pressórico inadequados. A fisiopatologia envolve hiperfiltração glomerular inicial, seguida por lesão endotelial, espessamento da membrana basal glomerular, expansão mesangial e fibrose intersticial, culminando na esclerose glomerular. O diagnóstico é feito pela detecção de albuminúria (relação albuminúria/creatinúria > 30 mg/g) e pela redução da taxa de filtração glomerular (TFG). No caso apresentado, o paciente já tem creatinina de 2,0 mg/dL e albuminúria de 350 mg/g, indicando DRC estabelecida. O sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) desempenha um papel central na patogênese da nefropatia diabética, promovendo vasoconstrição e fibrose. O tratamento da nefropatia diabética visa retardar a progressão da doença renal e reduzir o risco cardiovascular. Isso inclui controle glicêmico rigoroso (HbA1C < 7%), controle pressórico agressivo e, fundamentalmente, o bloqueio do SRAA com inibidores da ECA (como o enalapril) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA). Aumentar a dose do IECA para a dose máxima tolerada é uma estratégia chave para otimizar a nefroproteção, especialmente na presença de albuminúria significativa. A metformina pode ser mantida com cautela em DRC moderada, mas deve ser ajustada ou suspensa conforme a TFG. O anlodipino, um bloqueador dos canais de cálcio, é um anti-hipertensivo eficaz, mas o IECA/BRA tem prioridade na nefroproteção.
O bloqueio do SRAA com inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) é crucial na nefropatia diabética porque reduz a pressão intraglomerular, diminui a albuminúria e retarda a progressão da doença renal crônica. A angiotensina II promove vasoconstrição e fibrose renal, e seu bloqueio atenua esses efeitos deletérios.
A metformina deve ser ajustada quando a taxa de filtração glomerular (TFG) está abaixo de 45 mL/min/1,73m² e suspensa se a TFG for inferior a 30 mL/min/1,73m² devido ao risco de acidose lática. No caso do paciente com creatinina de 2,0 mg/dL, a TFG estimada deve ser calculada para determinar a segurança da dose atual.
O alvo de pressão arterial para pacientes com diabetes e nefropatia é geralmente < 130/80 mmHg, embora diretrizes mais recentes possam sugerir um alvo mais individualizado. O controle rigoroso da PA é fundamental para reduzir a progressão da doença renal e o risco cardiovascular.
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