Nefropatia Diabética: Prognóstico e Esclerose Mesangial

INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2017

Enunciado

Uma mulher com 50 anos de idade é encaminhada ao ambulatório de Nefrologia pela Equipe de Saúde da Família apresentando quadro de síndrome nefrótica. A paciente relata que, há 3 meses, iniciou-se edema nos tornozelos. O edema ascendeu progressivamente, estando, atualmente, na altura dos joelhos. Refere ganho de 10 kg nesse período, além de astenia. Nega hematúria, febre, lesões cutâneas ou queixas respiratórias. Relata ser diabética há 10 anos, fazendo uso irregular de metformina (850 mg, 1 a 2 vezes/dia) e glibenclamida (5 mg, 1 a 2 vezes/dia), sem acompanhamento médico há, pelo menos, 5 anos. O exame físico revela palidez cutâneo-mucosa, hipertensão arterial (pressão arterial = 180 x 100 mmHg) e importante edema de membros inferiores (++++/4+). Os resultados dos exames solicitados pelo médico da Equipe de Saúde da Família demonstram: hemoglobina = 10 g/dL (valor de referência: 12 a 14 g/dL), hematócrito = 31% (valor de referência: 36 a 42%), VCM = 95 fL (valor de referência: 80 a 100 fL), HCM = 31 pg (valor de referência: 27 a 32 pg), RDW = 13,4% (valor de referência: 11,5 a 15%); série branca e plaquetas normais; creatinina = 4,8 mg/dL (valor de referência: 0,6 a 1,2 mg/dL), ureia = 190 mg/dL (valor de referência: 15 a 38 mg/dL); glicemia de jejum = 230 mg/dL (valor de referência: < 126 mg/dL), hemoglobina glicada = 9,0% (valor de referência: < 6,5%); sódio = 143 mEq/L (valor de referência: 136 a 145 mEq/L), potássio = 5,5 mEq/L (valor de referência: 3,5 a 5,1 mEq/L); colesterol total = 305 mg/dL (valor de referência: < 200 mg/dL), HDL = 30 mg/dL (valor de referência: > 45 mg/dL), triglicerídeos = 322 mg/dL (valor de referência: < 150 mg/dL); albumina sérica = 2 g/dL (valor de referência: 3,5 a 4,5 g/dL); urina EAS = proteína +++ (valor de referência: ausente) e glicose ++ (valor de referência: ausente); proteinúria de 24 h = 5 g (valor de referência: < 0,5 g). Após a avaliação inicial, é feita uma ultrassonografia, que mostra rins de tamanho normal e, então, é realizada biópsia renal, cujo resultado indica esclerose nodular mesangial. O presente quadro clínico indica que o prognóstico é de:

Alternativas

1. A) Estabilização do comprometimento parenquimatoso e da função renal, desde que seja obtido o controle da glicemia.
2. B) Estabilização do comprometimento parenquimatoso e da função renal, desde que seja obtido o controle da pressão arterial.
3. C) Evolução para insuficiência renal crônica terminal por alteração da função renal, presença de hipertensão arterial e proteinúria nefrótica.
4. D) Evolução para insuficiência renal crônica terminal por alteração da função renal, persistência da hiperglicemia e alterações do metabolismo de lipídios.

Pérola Clínica

Esclerose nodular mesangial + Proteinúria nefrótica + HAS → Evolução para Doença Renal Crônica Terminal.

Resumo-Chave

A presença de lesão histológica de Kimmelstiel-Wilson (esclerose nodular) em paciente com DM de longa data e disfunção renal severa indica um estágio avançado e irreversível da nefropatia diabética.

Contexto Educacional

A nefropatia diabética é a principal causa de doença renal crônica terminal no mundo. Sua história natural envolve hiperfiltração inicial, microalbuminúria, proteinúria franca e, finalmente, queda da taxa de filtração glomerular. O achado de esclerose nodular mesangial na biópsia renal é um marcador de gravidade extrema. Clinicamente, o manejo foca no controle da pressão arterial (preferencialmente com bloqueadores do sistema renina-angiotensina, embora com cautela em creatininas muito elevadas) e controle metabólico. No entanto, quando a creatinina atinge níveis como 4,8 mg/dL associada a proteinúria nefrótica, o foco terapêutico transita para a preparação para terapia renal substitutiva.

Perguntas Frequentes

O que é a esclerose nodular mesangial?

Também conhecida como lesão de Kimmelstiel-Wilson, é o achado histopatológico patognomônico da nefropatia diabética. Caracteriza-se por depósitos nodulares de matriz mesangial acelular nos glomérulos, resultando em compressão capilar e perda da função de filtração, geralmente associada a proteinúria maciça.

Por que o prognóstico é de insuficiência renal terminal neste caso?

A paciente apresenta múltiplos fatores de mau prognóstico: creatinina elevada (4,8 mg/dL), proteinúria de faixa nefrótica (5g/24h), hipertensão arterial não controlada e a confirmação histológica de esclerose nodular. Esses elementos indicam que a reserva funcional renal está exaurida e a progressão para diálise é o desfecho natural.

O controle da glicemia pode estabilizar a função renal nesta fase?

Nesta fase avançada (estágio 4 ou 5 da DRC), o controle glicêmico é importante para evitar outras complicações, mas não é capaz de estabilizar ou reverter a perda de função renal, pois as alterações estruturais (esclerose e fibrose) já são extensas e autoperpetuantes.

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