UFRN/HUOL - Hospital Universitário Onofre Lopes - Natal (RN) — Prova 2020
Paciente do sexo masculino, 18 anos, recebeu diagnóstico de Diabetes Mellitus do tipo 1, após quadro de cetoacidose diabética, diagnosticada há 2 anos. Apresenta um quadro de anasarca de início insidioso há 3 meses. Refere início de edema em membros inferiores e face, com ganho de peso de aproximadamente 7 kg no período. Vem em tratamento regular com insulinoterapia e nega uso prévio de inibidores da enzima conversora da angiotensina, anti-inflamatórios ou hipolipemiantes. Os exames apresentados revelaram: Hb = 12,3g/dL leucócitos 6320 plaquetas 290.000. Creatinina = 0,6; Ureia = 67; Na = 131 ; K = 4,5; Albumina = 2,1; Colesterol total = 290 ; LDL = 178; TGL = 190. Glicemia de jejum = 115 ; Hemoglobina glicada = 7,0%. EAS: proteínas 4+, presença de corpúsculos ovais graxos, ausência de hematúria. A respeito do quadro apresentado, justifica-se
DM1 < 5 anos com síndrome nefrótica e Cr normal → Biópsia renal para excluir glomerulopatia não diabética.
Em pacientes com Diabetes Mellitus tipo 1, a nefropatia diabética clássica geralmente se manifesta após 5-10 anos de doença. A presença de síndrome nefrótica com anasarca e proteinúria maciça em um paciente jovem com DM1 de apenas 2 anos de duração, especialmente com função renal preservada e ausência de hematúria, levanta forte suspeita para uma glomerulopatia não relacionada ao diabetes, justificando a biópsia renal para diagnóstico definitivo.
A nefropatia diabética é uma complicação microvascular comum do Diabetes Mellitus, sendo a principal causa de doença renal crônica terminal. Em pacientes com Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1), a nefropatia geralmente se desenvolve após um período de latência de 5 a 10 anos, com microalbuminúria progredindo para macroalbuminúria e, eventualmente, insuficiência renal. No entanto, a apresentação atípica, como a síndrome nefrótica de início precoce (menos de 5 anos de doença) ou com função renal normal, deve levantar a suspeita de uma glomerulopatia não relacionada ao diabetes. É fundamental para residentes e estudantes de medicina reconhecer essas nuances para um manejo adequado. O diagnóstico diferencial da nefropatia em diabéticos é amplo e inclui glomerulonefrites primárias ou secundárias. A biópsia renal é o padrão-ouro para o diagnóstico definitivo nessas situações atípicas. A presença de anasarca, hipoalbuminemia e proteinúria maciça, como no caso descrito, configura uma síndrome nefrótica. Embora a nefropatia diabética possa cursar com síndrome nefrótica, a idade jovem e o curto tempo de DM1 tornam outras causas mais prováveis ou, no mínimo, exigem investigação para exclusão. O tratamento dependerá do diagnóstico histopatológico. Se for uma glomerulopatia não diabética, o tratamento será direcionado à patologia específica. Se for nefropatia diabética, o controle glicêmico rigoroso, o controle da pressão arterial e o uso de inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina são pilares do tratamento. A decisão de biopsiar o rim é um ponto crítico na prática clínica e na preparação para provas de residência, pois evita atrasos no diagnóstico e tratamento de condições potencialmente reversíveis ou com terapias específicas.
Os sinais de síndrome nefrótica incluem proteinúria maciça (geralmente >3,5g/24h), hipoalbuminemia, edema (anasarca), hiperlipidemia e, por vezes, corpúsculos ovais graxos no EAS. Em diabéticos, a proteinúria é um achado chave.
Deve-se suspeitar de glomerulopatia não diabética em DM1 quando a nefropatia se manifesta precocemente (menos de 5-10 anos de doença), há ausência de retinopatia diabética, rápida progressão da doença renal, hematúria macroscópica ou síndrome nefrótica de início abrupto com função renal preservada.
A biópsia renal é crucial para diferenciar a nefropatia diabética de outras glomerulopatias, especialmente quando há atipias na apresentação clínica. O diagnóstico correto é fundamental para instituir o tratamento adequado, que pode ser diferente daquele para nefropatia diabética.
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