HMDI - Hospital e Maternidade Dona Iris (GO) — Prova 2022
Paciente de 55 anos, sexo masculino, vem ao ambulatório de medicina interna com queixa de edema de membros inferiores mais proeminente há 5 meses. Refere que faz acompanhamento médico irregular. É diabético de longa data e já teve seguimento regular "no passado" mas continuou apenas mantendo a receita médica nos últimos 8 anos. Refere também que há 1 ano apresentou dificuldade visual tendo necessidade de atendimento pelo oftalmologista e que acabou necessitando realizar um procedimento que não sabe relatar. Atualmente refere apresentar dificuldade visual e que a visão nunca melhorara totalmente. Ao exame físico, você percebe paciente descorado e PA 150/90 mmHg em ambos membros superiores.Em relação a função renal do paciente é esperado que:
DM longa data + Retinopatia + Edema + HAS = Alta probabilidade de Nefropatia Diabética com TFG ↓.
A presença de complicações microvasculares (retinopatia) em um diabético crônico com hipertensão e edema sugere fortemente lesão renal avançada.
A nefropatia diabética é a principal causa de terapia renal substitutiva no mundo. Sua patogênese envolve glicação avançada, estresse oxidativo e ativação do SRAA, levando à expansão mesangial e glomeruloesclerose (Kimmelstiel-Wilson). O diagnóstico precoce via rastreio de albuminúria é crucial, pois intervenções com IECA/BRA e, mais recentemente, inibidores da SGLT2, podem retardar significativamente a progressão para a falência renal. O caso ilustra um paciente que perdeu a janela de prevenção primária e apresenta sinais de doença renal crônica estabelecida.
Existe uma forte correlação entre as complicações microvasculares do diabetes. No Diabetes Mellitus tipo 1, a presença de nefropatia está quase invariavelmente associada à retinopatia diabética. No tipo 2, embora a correlação seja menor, a presença de alterações visuais proliferativas ou procedimentos oftalmológicos (como laserterapia) em um paciente com edema e hipertensão é um marcador clínico fidedigno de que o dano microvascular também atingiu os glomérulos, indicando nefropatia estabelecida e provável redução da função renal.
A história natural da nefropatia diabética inicia-se com uma fase de hiperfiltração glomerular (TFG aumentada). Com o tempo, surge a microalbuminúria (estágio A2), evoluindo para macroalbuminúria (estágio A3). Uma vez estabelecida a proteinúria clínica, ocorre um declínio progressivo e previsível da taxa de filtração glomerular (TFG). No caso clínico apresentado, o tempo de doença (8 anos sem seguimento adequado) e os sintomas sistêmicos sugerem que o paciente já ultrapassou as fases iniciais, encontrando-se em estágio de redução da função renal.
Os achados clássicos incluem hipertensão arterial sistêmica de difícil controle, edema de membros inferiores (devido à síndrome nefrótica ou retenção hidrossalina), e sinais de uremia em estágios terminais. Laboratorialmente, observa-se albuminúria persistente e queda da TFG. O exame físico pode revelar palidez cutânea (anemia da doença renal) e alterações no fundo de olho, que corroboram o diagnóstico de lesão de órgão-alvo pelo diabetes. A presença de edema proeminente há 5 meses reforça a perda de função renal e possível proteinúria maciça.
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