TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2022
Mulher de 62 anos, com diabetes e dislipidemia há 3 anos, apresenta em consulta PA de 160/100 mmHg, sem tratamento farmacológico para hipertensão arterial. Traz relato de outras mensurações com esses níveis, realizadas na Unidade de Saúde. Exames laboratoriais revelam creatinina de 1,6 mg/dl e urina com microalbuminúria. A medicação mais indicada para o tratamento inicial da hipertensão arterial desta paciente é:
DM + Microalbuminúria/DRC → IECA ou BRA (Nefroproteção por redução da pressão intraglomerular).
Em pacientes com diabetes e evidência de lesão renal (creatinina 1,6 e microalbuminúria), os bloqueadores do sistema renina-angiotensina são a primeira escolha devido ao efeito antiproteinúrico.
A hipertensão arterial no paciente com Diabetes Mellitus (DM) aumenta drasticamente o risco de complicações macro e microvasculares. A presença de microalbuminúria e creatinina elevada (1,6 mg/dl) já sinaliza a existência de Doença Renal do Diabetes (DRD). O manejo pressórico agressivo é mandatório, e a escolha da droga inicial deve priorizar a proteção do órgão-alvo. As diretrizes nacionais e internacionais (SBC, ADA, KDIGO) convergem na recomendação de IECAs ou BRAs como fármacos de primeira linha para diabéticos com albuminúria. Essas drogas bloqueiam o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), reduzindo a resistência na arteríola eferente, o que diminui a hiperfiltração glomerular e a proteinúria, retardando a evolução para doença renal terminal.
Os Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) promovem a dilatação da arteríola eferente renal, reduzindo a pressão intraglomerular. Em pacientes diabéticos, esse mecanismo é fundamental para retardar a progressão da nefropatia diabética e reduzir a microalbuminúria, independentemente do controle pressórico sistêmico. Além disso, apresentam um perfil metabólico neutro em comparação a outras classes como os betabloqueadores ou diuréticos em altas doses.
A tosse seca é um efeito colateral comum dos IECA devido ao acúmulo de bradicinina. Nesses casos, a conduta recomendada é a substituição por um Bloqueador dos Receptores de Angiotensina II (BRA), como a Losartana. Os BRAs oferecem benefícios de nefroproteção e redução de morbimortalidade cardiovascular semelhantes aos IECAs, mas sem interferir no metabolismo da bradicinina, eliminando o efeito colateral da tosse.
O uso de IECA deve ser cauteloso quando a creatinina está elevada. Geralmente, aceita-se um aumento de até 30% nos níveis de creatinina após o início da terapia. No entanto, se houver hipercalemia grave (K+ > 5.5 mEq/L) ou se a função renal declinar abruptamente, o medicamento deve ser suspenso. Em pacientes com estenose bilateral de artéria renal, o uso de IECA é formalmente contraindicado pois pode precipitar insuficiência renal aguda.
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