SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2022
Mulher, 24 anos, diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 aos 10 anos, em uso de insulina e losartana 50 mg/dia, e diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico aos 20 anos, em uso de hidroxicloroquina 400 mg/dia, prednisona 5 mg/dia, e vitamina D3 1000UI/dia, relata há 4 meses apresentar turvação visual, fadiga, dispneia aos médios esforços e ganho de peso. Ao exame: anasarca e PA 150 x 80 mmHg. Exames complementares: hemograma, PCR, TGO, TGP, TP: normais; VHS 28 mm/h (VR 20 mm na 1 hora); Cr 1.5 mg/dl (VR 1,2 mg/dl); Ur 60 mg/dl (VR 15-45 mg/dl); albumina 3.0 mg/dl (VR 3.5-4mg/dl); Hb Glicada 6.6%; Colesterol total 250mg/dl (VR < 200mg/dl), LDL 140mg/dl (VR< 100 mg/dl); Triglicerídeos 300 (VR< 150 mg/dl); SU: proteína 4+; proteinúria em 24h: 4g/24h; fator antinúcleo reagente 1:160 padrão pontilhado fino denso. Sorologias HIV, anti-HBsAg, anti-HCV e VDRL: negativas.Que alteração na investigação complementar confirmaria o diagnóstico mais provável?
DM1 de longa data + síndrome nefrótica + dislipidemia → suspeitar de nefropatia diabética; Nódulos de Kimmelstiel-Wilson confirmam.
Em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 de longa data e lúpus, a presença de síndrome nefrótica, dislipidemia e insuficiência renal progressiva, mesmo com FAN reagente, torna a nefropatia diabética o diagnóstico mais provável, sendo os Nódulos de Kimmelstiel-Wilson patognomônicos na biópsia renal.
A nefropatia diabética é uma complicação microvascular grave do diabetes mellitus, sendo a principal causa de doença renal terminal em muitos países. Caracteriza-se por albuminúria persistente, hipertensão arterial e declínio progressivo da função renal. A prevalência aumenta com a duração do diabetes e o controle glicêmico inadequado. A síndrome nefrótica, como apresentada na paciente, é uma manifestação avançada da nefropatia diabética, indicando dano glomerular significativo. A fisiopatologia da nefropatia diabética envolve alterações hemodinâmicas glomerulares (hiperfiltração), acúmulo de produtos de glicação avançada (AGEs), ativação de vias inflamatórias e fibrogênicas, levando à expansão mesangial, espessamento da membrana basal glomerular e glomeruloesclerose. O diagnóstico é clínico, baseado na presença de diabetes de longa data, albuminúria e declínio da TFG. A biópsia renal, embora não seja rotineira, é indicada em casos atípicos ou para diferenciar de outras nefropatias, como a nefrite lúpica, especialmente em pacientes com comorbidades como LES. Os Nódulos de Kimmelstiel-Wilson são achados histopatológicos patognomônicos da nefropatia diabética. O tratamento da nefropatia diabética foca no controle rigoroso da glicemia, pressão arterial (com IECA/BRA), dislipidemia e proteinúria. Novas terapias, como inibidores de SGLT2 e agonistas de GLP-1, têm demonstrado nefroproteção. O prognóstico está diretamente ligado ao estágio da doença ao diagnóstico e à adesão ao tratamento, sendo fundamental o acompanhamento nefrológico para retardar a progressão para doença renal terminal. A coexistência de LES exige uma avaliação cuidadosa para determinar a etiologia predominante da lesão renal.
A síndrome nefrótica é caracterizada por proteinúria maciça (>3,5 g/24h em adultos), hipoalbuminemia (<3,0 g/dL), edema (anasarca), hiperlipidemia e lipidúria. Todos esses achados estão presentes na paciente.
Os Nódulos de Kimmelstiel-Wilson são depósitos nodulares de matriz mesangial acelular e hialina, patognomônicos da glomeruloesclerose diabética, que é a lesão renal característica da nefropatia diabética.
A biópsia renal é crucial para diferenciar, pois a nefropatia diabética mostra glomeruloesclerose com nódulos de Kimmelstiel-Wilson e ausência de depósitos imunes significativos, enquanto a nefrite lúpica apresenta depósitos imunes (subendoteliais, mesangiais, subepiteliais) e padrões histológicos variados (classes I a VI).
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