HMDI - Hospital e Maternidade Dona Iris (GO) — Prova 2022
Paciente de 55 anos, sexo masculino, vem ao ambulatório de medicina interna com queixa de edema de membros inferiores mais proeminente há 5 meses. Refere que faz acompanhamento médico irregular. É diabético de longa data e já teve seguimento regular "no passado" mas continuou apenas mantendo a receita médica nos últimos 8 anos. Refere também que há 1 ano apresentou dificuldade visual tendo necessidade de atendimento pelo oftalmologista e que acabou necessitando realizar um procedimento que não sabe relatar. Atualmente refere apresentar dificuldade visual e que a visão nunca melhorara totalmente. Ao exame físico, você percebe paciente descorado e PA 150/90 mmHg em ambos membros superiores.Em relação as fases de evolução clínica da hipótese mais provável quando sem tratamento adequado é correto:
Nefropatia Diabética: Fase subclínica (hiperfiltração/microalbuminúria) > Fase clínica (proteinúria/queda TFG).
A história natural da nefropatia diabética é marcada por um longo período assintomático de alterações funcionais e estruturais (fase subclínica) que precede a manifestação de proteinúria franca e insuficiência renal.
A nefropatia diabética é a principal causa de terapia renal substitutiva no mundo. Sua patogênese envolve alterações hemodinâmicas (mediadas pela angiotensina II) e metabólicas (estresse oxidativo e produtos de glicação avançada) que levam à expansão mesangial e espessamento da membrana basal glomerular. O reconhecimento da fase subclínica é crucial para a implementação de medidas nefroprotetoras, como o controle glicêmico rigoroso e o uso de bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Clinicamente, a progressão é dividida em estágios: hiperfiltração, normoalbuminúria com alterações estruturais, microalbuminúria (nefropatia incipiente), macroalbuminúria (nefropatia estabelecida) e, finalmente, falência renal. A questão destaca que a fase de latência (subclínica) é significativamente mais extensa, o que oferece uma janela de oportunidade terapêutica para evitar o desfecho clínico desfavorável.
A fase subclínica é caracterizada inicialmente por hiperfiltração glomerular (aumento da taxa de filtração glomerular) e, posteriormente, pelo surgimento de microalbuminúria (excreção urinária de albumina entre 30-300 mg/24h). Durante este período, o paciente é assintomático e os exames de rotina como a creatinina sérica e o sumário de urina (fita reagente) costumam estar normais, exigindo testes específicos para detecção de albumina.
Existe uma forte correlação entre ambas, pois ambas são complicações microvasculares. No Diabetes Mellitus tipo 1, a presença de nefropatia quase sempre coexiste com retinopatia. No tipo 2, embora a correlação seja alta, ela é menos absoluta. No caso clínico apresentado, a dificuldade visual e o procedimento oftalmológico prévio sugerem retinopatia diabética, o que reforça a hipótese de nefropatia como causa do edema e hipertensão.
Estudos de história natural mostram que as alterações histológicas e a microalbuminúria podem persistir por 10 a 15 anos antes que o paciente evolua para a fase de proteinúria persistente (fase clínica). Uma vez estabelecida a fase clínica com macroalbuminúria, a perda da função renal tende a ser mais acelerada, levando à doença renal terminal em um tempo proporcionalmente menor se comparado ao período de latência inicial.
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