Santa Casa de Goiânia (GO) — Prova 2022
Leia o caso clínico a seguir.Homem de 65 anos, com diabetes tipo 2 há quinze anos, hipertenso há dezesseis anos, evolui com creatinina 1,5 mg/dL há seis meses e agora 1,6 mg/dL. Apresenta polineuropatia e retinopatia diabética, mas sem microalbuminúria. Ultrassonografia mostrou rins de tamanho normal e boa diferenciação corticomedular e próstata normal. Doppler de artérias renais normal, com índice de resistência em artérias arqueadas normal. As glicemias estão controladas, com HbA1c de 5,9 %, em uso de insulinas. Exame de urina tipo 1 normal. Nega uso de anti-inflamatórios não hormonais. Pressão arterial sistêmica bem controlada, com uso de losartana. Hidratado e sem edemas.Nesse caso, qual deve ser a consideração diagnóstica?
Ausência de microalbuminúria não exclui nefropatia diabética, especialmente em DM2 com outras complicações.
Embora a microalbuminúria seja um marcador clássico da nefropatia diabética, cerca de 30-40% dos pacientes com diabetes tipo 2 podem desenvolver doença renal diabética sem albuminúria, apresentando apenas declínio da taxa de filtração glomerular. A presença de outras complicações microvasculares (retinopatia, neuropatia) reforça a suspeita.
A nefropatia diabética é uma complicação microvascular grave do diabetes mellitus, sendo a principal causa de doença renal crônica terminal em muitos países. Caracteriza-se por alterações estruturais e funcionais nos rins, levando à albuminúria e à redução progressiva da taxa de filtração glomerular (TFG). O diagnóstico e manejo precoces são cruciais para retardar a progressão da doença e prevenir complicações cardiovasculares. Tradicionalmente, a microalbuminúria (excreção urinária de albumina entre 30-300 mg/24h) é considerada o primeiro sinal de nefropatia diabética. No entanto, estudos recentes demonstraram que uma parcela significativa de pacientes com diabetes tipo 2 pode desenvolver doença renal diabética com declínio da TFG na ausência de albuminúria, conhecida como nefropatia diabética não albuminúrica. A presença de outras complicações microvasculares, como retinopatia e neuropatia, reforça a suspeita diagnóstica mesmo sem albuminúria. O manejo da nefropatia diabética envolve controle rigoroso da glicemia e da pressão arterial, uso de inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRA), e, mais recentemente, inibidores de SGLT2 e agonistas de GLP-1. Para residentes, é fundamental reconhecer que a ausência de microalbuminúria não exclui a nefropatia diabética, especialmente em pacientes com DM2 de longa data e outras evidências de doença microvascular, exigindo uma abordagem diagnóstica e terapêutica abrangente.
O diagnóstico clássico envolve albuminúria persistente (micro ou macroalbuminúria) e/ou redução progressiva da taxa de filtração glomerular (TFG) em um paciente com diabetes, na ausência de outras causas de doença renal.
Em pacientes com diabetes tipo 2, a nefropatia diabética pode se apresentar com declínio da TFG sem albuminúria, um fenômeno conhecido como nefropatia diabética não albuminúrica. Isso ocorre em uma parcela significativa dos casos.
É importante considerar nefrosclerose hipertensiva, doença renovascular, nefrite intersticial por medicamentos (AINH), e outras glomerulopatias não relacionadas ao diabetes, especialmente se houver achados atípicos.
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