PSU PRMMT - Processo Seletivo Unificado de Residência Médica do MT — Prova 2025
Paciente de 52 anos, hipertenso, diabético há 10 anos e portador de retinopatia diabética, em uso de insulinoterapia, metformina 850 mg 2x/dia e losartana 100 mg/dia, apresenta queixa de urina espumosa. Exames mostram: glicemia de jejum 130 mg/dL (VR: 70-99 mg/dL), hemoglobina glicada 7,2% (VR: < 5,7%), creatinina 1,5 mg/dL (VR: 0,6-1,3 mg/dL), ureia 48 mg/dL (VR: 10-50 mg/dL), albumina sérica 3,2 g/dL (VR: 3,5-5,5 g/dL) e potássio de 4,0 mEq/L (VR: 3,5-5,0 mEq/L). Urina de 24 horas revela albuminúria de 500 mg/24 h (VR: < 30 mg/24 h). Considerando os achados, qual seria a melhor conduta para este caso?
Diabetes + DRC (albuminúria) + retinopatia → Otimizar controle glicêmico e nefroproteção com iSGLT2 e finerenona.
Paciente diabético com nefropatia (albuminúria, creatinina elevada) e retinopatia tem alto risco cardiovascular e renal. Além do bloqueio do SRAA (losartana), a adição de um inibidor de SGLT2 (dapagliflozina) e um antagonista do receptor mineralocorticoide não esteroidal (finerenona) é fundamental para reduzir a progressão da doença renal e eventos cardiovasculares.
A nefropatia diabética é uma complicação microvascular grave do diabetes mellitus, sendo a principal causa de doença renal crônica terminal em muitos países. Caracteriza-se por albuminúria persistente, declínio progressivo da taxa de filtração glomerular (TFG) e hipertensão arterial. A presença de retinopatia diabética concomitante reforça o diagnóstico de nefropatia diabética e indica um risco cardiovascular e renal elevado. A fisiopatologia envolve hiperglicemia crônica, hipertensão intraglomerular, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), inflamação e fibrose. A albuminúria de 500 mg/24h neste paciente indica macroalbuminúria (anteriormente chamada de proteinúria), um estágio avançado da lesão renal diabética. O controle glicêmico (HbA1c 7,2% ainda subótimo para alguns) e o bloqueio do SRAA com losartana são pilares do tratamento, mas frequentemente insuficientes para deter a progressão da doença. A conduta atual para a nefropatia diabética com albuminúria inclui, além do controle glicêmico e da pressão arterial, o uso de inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2), como a dapagliflozina, e antagonistas do receptor mineralocorticoide não esteroidais (ARM-NS), como a finerenona. Essas classes de medicamentos demonstraram, em grandes estudos, reduzir significativamente a progressão da doença renal e eventos cardiovasculares, independentemente do controle glicêmico. A biópsia renal é reservada para casos atípicos, enquanto a metformina geralmente é mantida se a TFG permitir, devido aos seus benefícios.
A dapagliflozina, um inibidor de SGLT2, demonstrou reduzir significativamente a progressão da doença renal crônica e eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal, independentemente do controle glicêmico.
A finerenona é um antagonista seletivo do receptor mineralocorticoide não esteroidal que reduz a albuminúria e o risco de progressão da doença renal crônica e eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes tipo 2 e DRC, mesmo em uso de bloqueadores do SRAA.
A biópsia renal é geralmente reservada para casos atípicos de doença renal em diabéticos, como rápida perda de função renal, ausência de retinopatia, presença de hematúria macroscópica ou outros sinais de doença renal não diabética.
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