HMDI - Hospital e Maternidade Dona Iris (GO) — Prova 2022
Paciente de 55 anos, sexo masculino, vem ao ambulatório de medicina interna com queixa de edema de membros inferiores mais proeminente há 5 meses. Refere que faz acompanhamento médico irregular. É diabético de longa data e já teve seguimento regular "no passado" mas continuou apenas mantendo a receita médica nos últimos 8 anos. Refere também que há 1 ano apresentou dificuldade visual tendo necessidade de atendimento pelo oftalmologista e que acabou necessitando realizar um procedimento que não sabe relatar. Atualmente refere apresentar dificuldade visual e que a visão nunca melhorara totalmente. Ao exame físico, você percebe paciente descorado e PA 150/90 mmHg em ambos membros superiores.Considerando haver dois diagnósticos mais prováveis, um exame diagnóstico de elevada especificidade no contexto para otimizar a probabilidade pós teste da hipótese mais provável seria:
DM de longa data + Retinopatia + Edema/HAS = Nefropatia Diabética. USG ajuda a excluir outras causas.
A presença de retinopatia diabética em um paciente com DM tipo 2 e sinais de doença renal crônica (edema, HAS, anemia) aumenta drasticamente a probabilidade de nefropatia diabética, sendo o USG útil para avaliar a morfologia renal.
A nefropatia diabética é a principal causa de terapia renal substitutiva no mundo. O quadro clínico típico envolve um paciente com longo tempo de doença, frequentemente com controle glicêmico e pressórico inadequados. A tríade clássica de albuminúria, hipertensão e declínio da função renal é frequentemente acompanhada por retinopatia diabética, refletindo o dano microvascular sistêmico. O diagnóstico é clínico-laboratorial, mas exames de imagem como a ultrassonografia são cruciais para afastar diagnósticos diferenciais, como nefropatia hipertensiva isolada ou doenças renais parenquimatosas primárias. A preservação do tamanho renal no USG, apesar da uremia, é um 'clue' importante para diabetes, amiloidose ou doença policística.
Existe uma forte correlação entre as complicações microvasculares do diabetes. No DM tipo 2, a presença de retinopatia diabética proliferativa ou não proliferativa grave tem uma especificidade superior a 90% para o diagnóstico de nefropatia diabética como causa da doença renal crônica subjacente. A ausência de retinopatia deve levar o clínico a considerar outras etiologias de doença renal não relacionada ao diabetes.
O USG é fundamental para avaliar a morfologia renal, descartar causas obstrutivas (uropatia obstrutiva) e outras patologias estruturais. Na nefropatia diabética, classicamente os rins podem manter dimensões normais ou até estarem aumentados, mesmo com queda da taxa de filtração glomerular, o que auxilia no diagnóstico diferencial de outras formas de DRC onde os rins costumam estar reduzidos.
A história natural começa com a hiperfiltração glomerular, seguida pelo surgimento de microalbuminúria (30-300 mg/dia), que evolui para macroalbuminúria (>300 mg/dia) ou proteinúria franca. Com o tempo, ocorre o declínio progressivo da taxa de filtração glomerular e o desenvolvimento de hipertensão arterial sistêmica, culminando na doença renal terminal se não houver controle rigoroso.
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