UFSCar - Hospital Universitário de São Carlos (SP) — Prova 2020
Mulher de 32 anos, portadora de diabetes mellitus tipo 1 há 18 anos e insuficiência renal crônica, vem apresentando piora progressiva dos níveis pressóricos, sendo encaminhada da atenção primária para ajuste da terapêutica anti-hipertensiva. Está em uso de hidroclortiazida 25mg pela manhã. PA: 168/88mmHg; FC: 82bpm; Exames complementares: creatinina 2,8 mg/dL, ureia 46 mg/dL, albuminúria 44 mg/24h; Pergunta-se qual a meta de pressão arterial máxima e a classe medicamentosa de primeira escolha para controle pressórico da paciente?
DM1 + DRC + albuminúria → meta PA <130/80 mmHg e IECA/BRA como 1ª linha para nefroproteção.
Em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e doença renal crônica com albuminúria, a meta de pressão arterial é mais rigorosa (<130/80 mmHg). Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) são a classe de escolha devido aos seus comprovados benefícios nefroprotetores.
A nefropatia diabética é uma complicação microvascular grave do diabetes mellitus, sendo a principal causa de doença renal crônica terminal. O controle rigoroso da pressão arterial é um pilar fundamental no manejo desses pacientes, visando retardar a progressão da lesão renal e reduzir o risco de eventos cardiovasculares. A presença de diabetes tipo 1 de longa data e insuficiência renal crônica com albuminúria indica um alto risco de progressão da doença. As diretrizes atuais recomendam uma meta de pressão arterial mais rigorosa para pacientes com diabetes e doença renal crônica com albuminúria, geralmente abaixo de 130/80 mmHg. Em relação à escolha medicamentosa, os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou os bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) são a primeira linha de tratamento. Eles demonstram efeitos nefroprotetores superiores aos de outras classes, independentemente do controle pressórico, ao reduzir a proteinúria e a pressão intraglomerular. É importante notar que, com uma creatinina de 2,8 mg/dL, a eficácia da hidroclortiazida é limitada, e pode ser necessário substituí-la por um diurético de alça se houver necessidade de controle volêmico. A monitorização da função renal e do potássio sérico é essencial ao iniciar ou ajustar IECA/BRA, dada a possibilidade de hipercalemia e piora da função renal, que deve ser cuidadosamente avaliada para diferenciar de uma progressão da doença.
Uma meta de pressão arterial mais baixa (<130/80 mmHg) é recomendada para reduzir o risco de progressão da doença renal, eventos cardiovasculares e mortalidade em pacientes com diabetes e doença renal crônica com albuminúria.
Diuréticos tiazídicos, como a hidroclortiazida, perdem eficácia quando a taxa de filtração glomerular (TFG) é inferior a 30 mL/min (o que é provável com creatinina de 2,8 mg/dL). Diuréticos de alça seriam mais apropriados se um diurético fosse necessário.
É crucial monitorar a função renal (creatinina) e os níveis de potássio de perto. Uma elevação inicial da creatinina de até 30% é geralmente aceitável, mas aumentos maiores ou hipercalemia exigem reavaliação da dose ou interrupção.
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