Nefropatia Diabética: Manejo da Proteinúria e IR

FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2021

Enunciado

Homem de 65 anos, com história de diabetes mellitus há 20 anos, em uso irregular de metformina 500 mg, 2 vezes ao dia e insulina NPH (não se recorda a dose), procura a unidade básica de saúde por edema de membros inferiores de início há 2 meses, com  piora progressiva, ascendente e indolor. Negou qualquer outro sintoma. Ao exame físico de entrada, apresentava-se em bom estado geral, corado, hidratado, pressão arterial de 152 x 84 mmHg. Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, sem sopros, frequência cardíaca 78 batimentos por minuto. Aparelho respiratório sem alterações. Abdome flácido, com ruídos hidroaéreos presentes, edema de membros inferiores, simétrico, indolor e sem sinais de empastamento de panturrilhas. Solicitados exames que demonstraram: Hemoglobina 11,2 g/dL (referência:13-17), hematócrito 35% (referência: 35-45), plaquetas 182000/mm³ (referência: 150000-400000) leucócitos 11000/ mm³ (referência: 4000-11 000) com diferencial normal. Apresentava ainda creatinina 2,8 mg/dL (referência: 0,7-1,3), ureia 76 mg/dL (referência 10-50), potássio 3,8 mEq/L (referência: 3,5-5,5) e proteinúria de 24 horas de 3600 mg (referência: menor que 250 mg), hemoglobina glicosilada 12,3% (referência: menor que 5,7%). Com base na principal hipótese diagnóstica, qual a conduta inicial?

Alternativas

1. A) Orientação de dieta, aumento da dose de metformina, uso correto de insulina e anlodipina para controle pressórico, sem necessidade de biópsia renal.
2. B) Ultrassonografia de rins para definição de espessura cortical e programação de biópsia renal, orientação de dieta, aumento da dose de metformina e controle pressórico com losartana e controle rigoroso dos níveis de potássio e função renal.
3. C) Programação de fístula para início precoce de terapia renal substitutiva, sem necessidade de biópsia renal, orientação de dieta, aumento da dose de insulina para controle glicêmico e anlodipina para controle pressórico.
4. D) Orientação de dieta, uso correto de insulina, controle pressórico com losartana e controle rigoroso dos níveis de potássio e função renal, sem necessidade de biópsia renal.
5. E) Biópsia renal guiada por ultrassonografia para definição diagnóstica, orientação de dieta e uso correto de insulina, evitar bloqueadores do receptor de angiotensina. Considerar corticoterapia, visando reduzir proteinuria. 

Pérola Clínica

Nefropatia diabética avançada com proteinúria maciça e IR: otimizar glicemia, PA com BRA e monitorar K/função renal. Biópsia geralmente não é necessária.

Resumo-Chave

O paciente apresenta um quadro clássico de nefropatia diabética avançada, com diabetes de longa data e descompensado (HbA1c 12,3%), hipertensão e proteinúria nefrótica (3600 mg/24h) com insuficiência renal (creatinina 2,8). A conduta inicial foca no controle rigoroso da glicemia, pressão arterial (com BRA para nefroproteção) e monitoramento da função renal e eletrólitos, sem indicação de biópsia renal neste contexto típico.

Contexto Educacional

A nefropatia diabética é uma das complicações microvasculares mais graves do diabetes mellitus, sendo a principal causa de doença renal crônica terminal em muitos países. Caracteriza-se por proteinúria progressiva, hipertensão arterial e declínio da taxa de filtração glomerular. O caso apresentado é clássico, com diabetes de longa duração e descompensado, culminando em proteinúria nefrótica e insuficiência renal. O diagnóstico da nefropatia diabética é predominantemente clínico, baseado na história de diabetes de longa data, presença de proteinúria (especialmente macroalbuminúria ou proteinúria nefrótica) e evidência de outras complicações microvasculares, como retinopatia diabética. A biópsia renal é raramente necessária em apresentações típicas, sendo reservada para casos atípicos que sugerem outra etiologia para a doença renal. O tratamento visa retardar a progressão da doença renal e prevenir eventos cardiovasculares. Isso inclui controle glicêmico rigoroso (HbA1c alvo individualizado, mas geralmente <7%), controle pressórico agressivo com bloqueadores do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA) para reduzir a proteinúria e a progressão da doença, e manejo de comorbidades. A dieta com restrição de sódio e, em fases mais avançadas, de proteínas, também é fundamental. O monitoramento regular da função renal e dos eletrólitos, especialmente o potássio, é crucial devido ao risco de hipercalemia com o uso de IECA/BRA e a própria disfunção renal.

Perguntas Frequentes

Quais são os pilares do tratamento da nefropatia diabética avançada?

Os pilares incluem controle glicêmico rigoroso (com insulina, se necessário), controle pressórico com bloqueadores do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA), restrição proteica na dieta e monitoramento da função renal e eletrólitos.

Quando a biópsia renal é indicada em pacientes com diabetes e doença renal?

A biópsia renal é geralmente reservada para casos atípicos, como início abrupto da doença renal, ausência de retinopatia diabética, proteinúria sem progressão, hematúria macroscópica ou sinais de doença sistêmica não diabética.

Por que os bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) são preferidos no controle pressórico da nefropatia diabética?

Os BRA (e IECA) são preferidos porque, além de controlar a pressão arterial, exercem um efeito nefroprotetor significativo, reduzindo a proteinúria e retardando a progressão da doença renal em pacientes diabéticos.

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