SES-RJ - Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro — Prova 2021
Mulher de 28 anos, pesando 65kg, está em investigação de nefrolitíase de repetição, com retirada de seis cálculos renais em quatro anos. Nega episódios de infecção urinária, mas tem história de litíase renal na família. A pressão arterial e as dosagens de cálcio, fósforo e magnésio no sangue estão normais. Apresenta: pH urinário = 5,0, dosagem urinária de cálcio = 300mg em 24h, e ácido úrico urinário = 650mg em 24h. Há cristais na urina. A causa mais provável e a conduta correta nesse caso, respectivamente, são:
Nefrolitíase de repetição + hipercalciúria + cálcio sérico normal → Hipercalciúria idiopática = Tiazídicos + dieta cálcio normal.
A hipercalciúria idiopática é a causa mais comum de nefrolitíase de repetição com cálcio sérico normal e cálcio urinário elevado. O tratamento envolve tiazídicos (reduzem cálcio urinário) e uma dieta com ingestão normal de cálcio (1000-1200mg/dia), pois a restrição excessiva pode aumentar a absorção de oxalato e a formação de cálculos.
A nefrolitíase de repetição é uma condição comum e debilitante, exigindo uma investigação metabólica completa para identificar a causa subjacente e instituir o tratamento preventivo adequado. No caso apresentado, a paciente tem nefrolitíase de repetição, cálcio sérico normal, mas cálcio urinário elevado (300mg/24h), o que aponta para hipercalciúria idiopática, a causa mais comum de cálculos de oxalato de cálcio. O pH urinário baixo (5,0) e o ácido úrico urinário elevado (650mg/24h) também são fatores de risco para cálculos de ácido úrico ou oxalato de cálcio. O tratamento da hipercalciúria idiopática baseia-se em duas estratégias principais. Primeiramente, a administração de diuréticos tiazídicos, como a hidroclorotiazida, que atuam diminuindo a excreção urinária de cálcio ao aumentar sua reabsorção tubular renal. Em segundo lugar, a orientação dietética é crucial. Ao contrário do que se poderia pensar, uma dieta com restrição excessiva de cálcio não é recomendada, pois pode levar a um aumento da absorção intestinal de oxalato, elevando o risco de formação de cálculos de oxalato de cálcio. A conduta correta envolve uma dieta com ingestão normal de cálcio (aproximadamente 1.000-1.200 mg/dia), que ajuda a ligar o oxalato no intestino, impedindo sua absorção e excreção urinária. Além disso, a ingestão hídrica adequada é fundamental para diluir a urina e reduzir a supersaturação de sais. A combinação de tiazídicos e uma dieta balanceada com cálcio normal é a abordagem mais eficaz para prevenir a recorrência de cálculos em pacientes com hipercalciúria idiopática.
O diagnóstico é feito pela presença de cálcio urinário elevado (>250mg/24h em mulheres, >300mg/24h em homens ou >4mg/kg/24h) em pacientes com cálcio sérico normal, sem outras causas secundárias de hipercalciúria.
A hidroclorotiazida é um diurético tiazídico que reduz a excreção urinária de cálcio ao aumentar sua reabsorção tubular renal, sendo uma pedra angular no tratamento da hipercalciúria idiopática.
Uma ingestão adequada de cálcio (1000-1200mg/dia) é importante para ligar o oxalato na luz intestinal, impedindo sua absorção e subsequente excreção urinária, o que reduziria a formação de cálculos de oxalato de cálcio.
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