HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (SP) — Prova 2024
Mulher, 55 anos, apresenta cálculos renais recorrentes, três episódios de cólica nefrética no último ano. O terceiro episódio ocorreu após condutas iniciais de aumento de ingesta de água e redução da ingestão de sal. Vem para consulta ambulatorial com os seguintes exames laboratoriais: Ca: 8,9 mg/dL, PTH: 40, cálcio urinário: 300 mg/d (55-220 mg/d), oxalato urinário 32 mg/d (7-44 mg/d), citrato urinário 200 mg/d (> 320 mg/d). Entre as opções abaixo, a conduta mais adequada, neste momento, para esta paciente é:
Cálculos renais recorrentes + ↑ Ca urinário + ↓ citrato urinário → Hidroclorotiazida + Citrato de Potássio.
Em pacientes com cálculos renais recorrentes, hipercalciúria e hipocitratúria, a conduta mais adequada é a combinação de hidroclorotiazida e citrato de potássio. A hidroclorotiazida reduz a excreção urinária de cálcio, enquanto o citrato de potássio aumenta o citrato urinário, um inibidor natural da formação de cálculos, e alcaliniza a urina.
A nefrolitíase recorrente é uma condição comum e debilitante, com um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes. A avaliação metabólica é essencial para identificar os fatores de risco e guiar a terapia preventiva. Entre as alterações mais frequentes estão a hipercalciúria idiopática e a hipocitratúria, que promovem a formação de cálculos de oxalato de cálcio, o tipo mais comum de cálculo renal. A hipercalciúria é caracterizada pela excreção urinária de cálcio acima de 200-250 mg/dia. A hipocitratúria, por sua vez, é definida por níveis de citrato urinário abaixo de 320 mg/dia. Ambos os fatores aumentam a supersaturação da urina com sais de cálcio e oxalato, favorecendo a nucleação e o crescimento dos cristais. A conduta inicial, como aumento da ingesta hídrica e redução do sal, é importante, mas muitas vezes insuficiente para pacientes com alterações metabólicas significativas. O tratamento farmacológico é crucial para a prevenção de recorrências. A hidroclorotiazida é a pedra angular no manejo da hipercalciúria, pois aumenta a reabsorção tubular de cálcio, diminuindo sua excreção urinária. O citrato de potássio é indicado para corrigir a hipocitratúria e alcalinizar a urina, inibindo a formação de cálculos. Para residentes, é fundamental entender a fisiopatologia da litíase renal e saber como interpretar os exames metabólicos urinários para instituir a terapia preventiva mais eficaz, evitando a progressão da doença e suas complicações.
A hidroclorotiazida, um diurético tiazídico, é fundamental no tratamento da hipercalciúria, a causa mais comum de cálculos de cálcio. Ela atua aumentando a reabsorção de cálcio nos túbulos renais, diminuindo assim a sua excreção urinária e, consequentemente, o risco de formação de cálculos.
O citrato de potássio é utilizado para corrigir a hipocitratúria, uma condição que favorece a formação de cálculos. O citrato é um inibidor natural da cristalização de cálcio na urina e sua suplementação aumenta o pH urinário, tornando o ambiente menos propício à formação de cálculos de oxalato de cálcio e ácido úrico.
Os principais fatores metabólicos incluem hipercalciúria (excesso de cálcio na urina), hipocitratúria (baixo citrato na urina), hiperoxalúria (excesso de oxalato na urina), hiperuricosúria (excesso de ácido úrico na urina) e baixo volume urinário. A identificação desses fatores é crucial para a prevenção de recorrências.
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