TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2021
Considere que a radiografia simples de abdome a seguir pertence a um paciente admitido em pronto atendimento com quadro de dor lombar, afebril e normotenso. Exames: EAS pH = 7,5, densidade 1015, nitrito positivo, piócitos numerosos, hemácias numerosas e flora aumentada: Assinale a alternativa que melhor se relaciona com esse caso:
pH urinário > 7,0 + Nitrito (+) → Infecção por bactéria produtora de urease (Proteus/Klebsiella) e cálculos de estruvita.
A presença de urina alcalina associada a sinais de infecção sugere a ação da enzima urease, que hidrolisa a ureia em amônia, elevando o pH e precipitando cristais de estruvita.
A nefrolitíase associada à infecção é uma condição grave que exige tratamento tanto da obstrução quanto do foco infeccioso. O reconhecimento de que certas bactérias alteram o microambiente urinário é fundamental para o diagnóstico etiológico. O tratamento definitivo geralmente requer a completa eliminação dos cálculos, pois estes funcionam como um nicho para a persistência bacteriana, levando a infecções recorrentes e dano renal progressivo. Clinicamente, o paciente pode apresentar dor lombar crônica ou aguda, mas a chave diagnóstica reside na análise do EAS. A alcalinização da urina é o fator determinante para a cristalização da estruvita. Além do Proteus, outros patógenos como Pseudomonas, Klebsiella e Staphylococcus saprophyticus também podem ser produtores de urease, embora o Proteus seja o mais comum em casos de cálculos coraliformes.
Bactérias como Proteus mirabilis e Klebsiella produzem a enzima urease. Esta enzima catalisa a hidrólise da ureia em amônia e dióxido de carbono. A amônia reage com a água para formar hidróxido de amônio, o que eleva significativamente o pH urinário para níveis acima de 7,0-7,5, criando um ambiente propício para a precipitação de sais de fosfato, amônio e magnésio.
Eles são compostos por fosfato amoníaco magnesiano (estruvita) e carbonato apatita. Esses cálculos são frequentemente chamados de coraliformes devido à sua capacidade de preencher todo o sistema coletor renal, assumindo o formato dos cálices e da pelve renal.
O oxalato de cálcio geralmente se forma em pH ácido ou neutro e não está obrigatoriamente associado a infecção. Já a estruvita exige pH alcalino (> 7,0) e quase invariavelmente apresenta leucocitúria, nitrito positivo e flora bacteriana aumentada no exame de urina.
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