IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Mulher, de 53 anos de idade, procura pronto-socorro por dor lombar esquerda há duas horas, associada a náuseas e vômitos. Relata irradiação da dor para flanco, fossa ilíaca e grande lábio à esquerda. Tem antecedente pessoal de diabetes mellitus tipo 2 mal controlada e nefrectomia direita por pielonefrite enfisematosa há três anos. Ao exame físico, encontra-se com fácies de dor, abdome globoso, flácido, desconforto à palpação de flanco esquerdo, Giordano negativo. Os exames laboratoriais revelaram: leucócitos 6.100/mm³, PCR 5mg/dL, creatinina 1,2 mg/dL, ureia 38 mg/dL. O exame de urina tem 45.000 hemácias/mm³, 2.000 leucócitos/mm³ e nitrito negativo. A tomografia está disponível a seguir: Após a administração de analgésicos e antieméticos, qual é a conduta recomendada para essa paciente?
Cólica nefrética em rim único sem IRA ou infecção → Manejo ambulatorial e analgesia.
A presença de rim único não é indicação absoluta de internação na cólica nefrética; se a função renal estiver preservada e não houver sinais de infecção ou dor refratária, o tratamento é ambulatorial.
A cólica nefrética é uma das causas mais comuns de atendimento em prontos-socorros. O manejo inicial foca na analgesia, geralmente com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) como primeira linha, devido à sua ação na redução da pressão intraureteral, associados ou não a opioides. A decisão de internar baseia-se na presença de complicações. Em pacientes com rim único, a atenção deve ser redobrada para a função renal. Contudo, se os exames laboratoriais mostram função estável e ausência de infecção (nitrito negativo, leucócitos normais), a conduta conservadora é preferível. O uso de alfa-bloqueadores pode ser considerado para cálculos distais maiores que 5mm para aumentar a taxa de expulsão espontânea, embora seu uso rotineiro seja debatido em cálculos menores.
As indicações clássicas para intervenção urológica de urgência (como cateter duplo J ou nefrostomia) incluem a presença de infecção urinária associada à obstrução (urosepse), insuficiência renal aguda obstrutiva, dor refratária à analgesia endovenosa potente, vômitos incoercíveis que impedem a hidratação oral e obstrução bilateral ou em rim único que resulte em anúria ou queda significativa da função renal. No caso apresentado, a paciente possui creatinina de 1,2 mg/dL (estável para sua condição) e ausência de leucocitose ou febre, permitindo o manejo conservador inicial com foco no controle da dor e seguimento ambulatorial para eliminação do cálculo ou litotripsia eletiva.
Embora o rim único exija uma vigilância mais rigorosa da função renal, ele não altera a conduta inicial se o paciente estiver clinicamente estável. Se a dor for controlada com analgésicos e a creatinina permanecer em níveis basais, o paciente pode receber alta com orientações. A preocupação no rim único é a obstrução total que levaria à anúria e uremia rápida, mas se há passagem de urina e estabilidade metabólica, o tratamento ambulatorial com bloqueadores alfa-adrenérgicos (como a tansulosina) para facilitar a expulsão do cálculo é seguro e recomendado pelas diretrizes urológicas atuais.
A tomografia computadorizada de abdome e pelve sem contraste (protocolo de litíase) é o padrão-ouro para o diagnóstico de nefrolitíase. Ela possui sensibilidade e especificidade superiores à ultrassonografia e à radiografia simples. A TC permite identificar a localização exata do cálculo, seu tamanho, sua densidade (em unidades Hounsfield) e a distância pele-cálculo, fatores que predizem a chance de eliminação espontânea ou o sucesso de procedimentos como a litotripsia extracorpórea. Além disso, identifica complicações como hidronefrose e borramento da gordura perirrenal, auxiliando na decisão entre tratamento clínico ou cirúrgico.
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